一例误诊为肺癌病例的医生反思

医护多影像学霸 2022-10-04 07:00 发表于广东

以下文章来源于叶建明说结节 ，作者叶建明

金华的某A，女性，今年56岁，上周我门诊时来诊，说去年医生说她既往得过肺结节，有个“疤”，想复查一下现在怎么样。我先打开她2019年11月在本院查的CT片，我们来看下是下面的图像：

见左上叶占位性病灶，有明显分叶、毛刺，叶间胸膜也略有受牵拉，病灶整体膨胀感明显，而且纵隔窗上没有钙化点。应该首选考虑肺癌吧！

怎么会一年多没有管它，找出当时的报告，示：左上叶团块影，考虑感染性病变可能性大，建议短期复查，除外其他。怎么说也是叫她要短期复查的呀！我说考虑肺癌可能性大，怎么好如此大意不复查随访呢？

她女儿说，记得当时拿到检查结果后回诊室专门问过，医生告诉她关系不大，可半年或一年复查。

还提供了信息说2017年时曾在金华广福医院就诊过，当时医生告诉她可能之前得过结核，报告上说：肺部陈旧性病灶、肺大泡、支管管扩张伴感染（口述）。可见没有说左上叶占位性病灶呀。我们再来看其他部位也有一些小结节或异常：

我觉得2017年时广福医院说的陈旧性病肯定指的是右侧这些，左上团块影如果当时也有，肯定会说明的。所以我建议其住院进一步检查了增强CT：

以上分别为2020年12月的增强纵隔窗与肺窗的左上叶病灶影像。可见整体上似乎较1年前没有明显变化，但仍是较为典型的恶性征象，报告示增强扫描有明显强化的：

这样的结果，我们该怎么来考虑？影像上是较为典型的恶性征象，且左上叶有新发病灶，与2019年的对比其他部位也有些改变，主要是新增病灶，下面是2020年的其他部位影像：

如果把前后两年的放在一起对比，则得到以下结果：

我的考虑是：

1、左上肺病灶影像是较为典型的恶性征象，但前后变化不够显著，但若分化程度较高的肿瘤仍是极可能的，以前也碰到过，随访2年无进展，术后仍是浸润性腺癌的；

2、两肺其他病灶可能是慢性炎或纤维增生性质，部分是陈旧性病灶。但对比发现此次较前次有多处新增。如果与左上病灶二元论考虑，那么其他病灶均为良性可能性大，只需注重左上病灶有没有手术机会；若考虑同源，那么1年多前已经是广泛转移了，与现在的表现是不符合的；

3、在完成常规检查的同时，建议查PET-CT，目的是辨明两肺他处病灶是不是考虑转移，若为转移性，那么左上病灶没有手术机会，则需要行肺穿刺活检以取得病理结果，并考虑靶向治疗或免疫加化疗等治疗措施；若他处非转移性，则左上选择直接手术切除治疗。

经过与患方的沟通，也已经讲了后续针对肿瘤的不同治疗方案，我心中是认定左上病灶是肺癌的，只是恶性程度可能并不太高，所以进展不明显。患者同意进行了PET检查，结果如下：

现在好了，PET与增强CT均支持左上肺癌的诊断，而且已经双肺多发转移，手术是没有机会了，联系了穿刺活检。结果非常意外：

为什么？是慢性炎伴干酪样坏死，结核不除外！那进一步可查痰找抗酸杆菌、PPD试验、结核抗体以及T-SPOT等。

我错了！犯了大多数医生都容易犯的错：太注重辅助检查的结果而轻视病史。

回顾这个病例的过程，有以下感悟：

1、影像表现很重要，但难求百分之百：现在的西医，彩超、CT、MRI、PET-CT等越来越多的影像检查手段，是临床医生判断疾病的利器，但从根本上来讲，影像的表现仍难以达到100%准确的判断，当然读片人的水平也有不同，业内许多大伽认为，影像诊断符合率若能达95%已经非常不错了。有时很像恶性实际是良性，也有时看着像良性实际却是恶性。

2、临床工作中要重视病史：疾病的发生发展有其不同的规律，现在越来越多的检查让医生忽视了病史的重要性，问病史也多流于形式。但在某些病例中，病史显得非常重要。尤其像本例这样影像表现是癌，但1年多前就存在，病史的采集与影像的对比重要性就很大。

回头看，实性的占位性病灶1年无明显进展的确实用肺癌解释是有些勉强的，以前碰到的实性结节，存在了好几年无进展最后确认是肺癌也是个例，也可能是疤痕癌之类的。当然只要没有出现钙化，实性的病灶是要持续关注随访的。即使本例，若是接下来的结核方面检查无治疗无改善，仍需考虑合并肿瘤的可能性，必要时要再次活检。

3、临床上医生的思维容易定势，需要吸取教训：在本例中，因为医生自己心中认定左上病灶是恶性的，所以把新发的病灶考虑为新增的转移灶，原有的多发小病灶也考虑是转移。

实际回头来看，如果确实是左上肺癌，即使1年原发灶变化不大可用恶性程度不高来解释，那么恶性度不高的肿瘤1年前就存在肺内多发转移是不能解释的，反而用慢性炎或肉芽肿性炎可以讲的通。思维的定势有时会误导临床的思路，我们要反思。

当然最后来说，这个病例的穿刺与PET检查都是值得的，也应该是合理的。对于没有钙化又持续存在的实性占位提高警惕，通过检查来排除或确定其是否为恶性是正确合理，也是负责任的医疗行为。假若PET提示其他病灶均未见高摄取，只提示左上是恶性，那么倒是可能误为肿瘤切除左上叶，那可真不划算了！

来源丨金华叶建明主任医师

作者丨叶建明

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