方证相对医案解读 刘渡舟医案(四)

方证相对医案解读 刘渡舟医案(四)

熟能生巧有捷径 游刃 有余精百方

( 中 国中 医药出版社刘观涛)

曾治某患, 女, 32 岁。患者胃 脘疼痛 , 呕吐水涎, 入夜烦躁难忍, 坐卧不安, 头痛而眩冒 , 脉弦缓无力, 舌淡苔白 而水滑。说到这个案例, 我很轻松地就开出 了处方。 这里先暂时撇开处方的过程不谈, 而先说点我的肺腑之言和真情实感。

如果有人问 我们: 学习 !伤寒论∀, 你运用 哪张处方最熟练呢? 我想绝大多数人会说: 桂枝汤!

桂枝汤作为!伤寒论∀的第 一张处方, 几乎每个学习者都会脱口而出# 脉浮, 恶寒, 发热, 汗出∃ 。 所以, 临床碰到桂枝汤方证的症状, 几乎可以不加思索地直接进行对号入座, 乃至根本无需进行病机的辨证分析, 因 为症状太明显不过了 。

所以, 我想如果我们能够对!伤寒论∀、!金匮要略∀的每张处方, 都能熟悉、掌握到像对桂枝汤这样的程度,那么 到了 临床就可驾 轻就熟、 游刃 有余。我对于本案例的诊断和开方其实就借助了 类似桂枝汤这样的方式。 这其实借助平日 我对!伤寒∀、!金匮∀常用 的 100 多个方剂进行了梳理和归纳。 比如:

吴茱萸汤: 里阴 证( 寒饮上冲) ;

吴茱萸+ 人参、 生姜、大枣, 胃 寒+ 胃 虚( 导致胃有寒饮而上冲) ;

胃中 虚而寒饮聚, 故中 焦胃 痛 , 呕吐为 主( 下利为次, 下利并不厉害或微不足道) 。

寒饮之水气上冲, 故上焦头晕( 如美尼埃综合征) 、

头痛 、偏头痛; 烦躁欲死( 躁多 烦少) ;

吐涎沫或口 水多 ;干呕而上腹较满( 甚则 胸满, 但胸满只 是偶尔出 现) ;

水气冲逆导致胸中 大气受阻而致手足逆冷。

注意: 下利、 手足逆冷、烦躁欲死都不应很重, 否则就是死证, 而非吴茱萸汤证了 。

化繁为简: 吴茱萸汤证最核心的症状是: 干呕、吐涎沫或口水多、头痛。

注: 与 小柴胡汤治呕的区别: 吴茱萸汤为 寒饮冲逆( 从里上迫) 之呕; 小柴胡汤为 上焦有热饮( 从外迫内) 之呕。 吴茱萸汤不及两胁, 只见胸满; 小柴胡汤必及于两胁, 不但胸满而且胁也满。

!伤寒∀、!金匮∀最常用的方子不就 100多 个吗? 只要掌握这 100多 个方子, 就可以应对绝大多数临床疾病了。 所以, 清代名医柯韵伯说:# 仲景之道, 至平至易; 仲景之门, 人人可入∃。

刘渡舟先生为疏吴茱萸汤两剂, 服之而愈。

患者, 女, 50 岁 。 其病颇奇, 自觉有一股气从两足沿阴 股一侧往上行, 至小腹则胀, 至心胸则 闷、悸( 气短心悸) , 头出 冷汗。 少顷, 气 往下行, 诸 证亦随之而消。每次发作均有欲死的恐 怖感, 精神极为 紧张。 素患 腰酸、 腰冷、带下等 症, 面色青 黄不泽, 舌质 淡嫩, 苔白 而润, 脉弦数无力 。

气上冲, 属于气病, 大致有桂枝汤、桂枝甘草汤、 桂枝加桂汤、苓桂术甘汤、 苓桂枣甘汤、旋覆代赭汤等可以治疗气病。

桂枝汤( 其气上冲, 鼻鸣干呕) ;

桂枝甘草汤( 叉手自 冒心, 心下悸欲得按) ;

桂枝加桂汤( 气从少腹上冲心) ;

苓桂术甘汤( 心下逆满, 气上冲胸, 起则 头眩) ;

苓桂枣甘汤( 脐下悸, 欲作奔豚) ;

旋覆代赭汤( 心下痞硬, 噫气不除 )

对于这些气病的方证, 该如何区分呢?桂枝汤的气冲比较轻微, 所以可以排除。桂枝甘草汤、桂枝加桂汤的气冲较重。苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤要有水湿的病机, 比如, 脉滑、 舌滑、小便不利等等。 本病例水湿的病机不明显, 所以这两个方剂不考虑。旋覆代赭汤主要治疗胃 虚而致水湿, 气不上冲而只是噫气。

桂枝甘草汤和桂枝加桂汤都治疗较重的气冲, 又该如何分辨呢?桂枝甘草汤虽 然有人说是桂枝汤的简方, 但实际上其组成的桂枝和甘草的量都比桂枝汤加大了 很多 倍, 桂枝汤解表的作用已经消失殆尽, 所以只 有治疗气上冲的作用 ; 而桂枝加桂汤则 是桂枝汤加桂枝, 保留了 桂枝汤的解表作用, 同 时也能治疗气上冲。

由上可知, 我们 必须要看本病 案是否表证较为 明显? 根据详细询问 , 比如脉浮、 恶寒、 身疼痛 等, 如果有这些症状, 则用 桂枝加桂汤, 如果没有这些症状, 则用 桂枝甘草汤。

刘渡舟先生认为: 此证当 属# 奔豚∃ , 然而气不从少腹却沿少阴经脉上窜, 实为临床所罕见。方以桂枝加桂汤降逆。另送黑锡丹 6g( 温阳镇冲) 。每隔 1 日 服 1 剂, 服 5 剂而病愈。