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前言：癌症患者血栓形成风险增加，常需要抗凝和/或抗血小板药物。此外，由于癌症本身或癌症相关的治疗，也可能会发生血小板减少症。如果这个时候再接受一些小手术，例如组织或骨髓活检，静脉置管，诊断性或治疗性引流，腰椎穿刺等，如何进行围手术期管理呢？ 方法：国际血栓形成和止血学会的止血和恶性肿瘤小组委员（ISTH SSC）综述审阅了截至2022年5月的PubMed数据库相关文献，创建了汇总表，根据评论意见进行了修订。并由所有共同作者协商一致生成了指导声明，其中“推荐”用于反映有来自临床试验的高质量证据支持的强有力的指导陈述，“建议”反映基于较低质量证据或专家意见的较弱的指导陈述。这一指南推荐和建议为使用抗血栓药物或者合并血小板减少的肿瘤患者进行创伤性操作时的围手术期管理提供了一些有价值的实践指导。 ISTH SSC共识指南如下： （一）使用抗栓药物时的管理 1.建议临床医生在进行任何手术之前应注意抗凝剂和/或抗血小板药物的存在，并在需要时进行必要血液检查，如血小板数，或者是对使用华法林患者检查国际标准化比值（INR)。 2.建议在各种手术之前评估风险和收益比。在血栓形成风险低的患者中，建议在手术前不需要停用抗凝和/或抗血小板药物。 3.对低出血风险小手术，如：非深部组织/器官的空心针活检，细针穿刺活检，骨髓活检，诊断或治疗性引流，或在可进行压迫止血部位进行中心静脉置管，使用阿司匹林单药抗栓时，建议无需停用。对于其他抗血小板药物和/或抗凝药物，指导实践的数据有限，但通常认为继续单药抗栓是安全的。使用华法林时确保围手术期间INR＜3，以及将手术早晨的直接口服抗凝药物（DOAC）延迟直至术后等预防措施有助于降低出血风险 4.对中度出血风险手术，如：深部组织/器官活检，输液港植入，难以压迫部位的中心静脉导管或隧道式导管或大孔径引流管植入，建议中断相应的抗凝剂或抗血小板药物 (ASA除外)。 5.对于接受骨髓活检的疑似或已知骨髓增殖性肿瘤（MPN）患者，特别是在血小板增多＞1,000x109/L 的情况下，建议评估获得性血管性血友病是否存在，如果存在，可能进行血小板清除术和中断抗栓治疗以降低出血风险。 6.对于出血高风险手术，如椎管内手术，建议不使用抗凝和抗血小板药物。 7.需临时停用抗凝或抗血小板药物时，中断使用时长建议如下: a.华法林: 5天 b. LMWH: 肾功能正常的患者24小时 c. DOACs: 高出血风险前2天和低/中度出血风险前1天 (如果服用达比加群且肌酐清除率 ＜50ml/min，则为4天) d.对于肌酐清除率 ＜30ml/min的患者，LMWH和DOACs需要更长的中断时间 e. ASA和氯吡格雷: 5-7天; 普拉格雷: 7-10天; 替格瑞洛 (可逆P2Y12抑制剂): 3-5天。 8.对于联合抗血小板和抗凝治疗，建议尽可能在围手术期改为单一抗血栓药物，因为联合使用会加重外科手术出血风险。 （二）合并血小板减少症时的管理 1.对于低出血风险手术 (例如细针穿刺活检或可压迫区域的中心静脉置管)，建议血小板计数 ≥ 20x109/L。 2.对于骨髓活检，不建议设定血小板阈值进行限制。 3.对于高出血风险手术，包括深部组织/器官的活检，如经皮肝、肾、经支气管活检，输液港植入，隧道式导管放置、难以压迫部位的中心静脉导管植入或椎管内手术，建议目标血小板计数尽量维持 ≥ 50x109/L。 特别提示： 1. 是否应停用抗凝剂或抗血小板药物，以及中断时长取决于继续使用时的出血风险和停用后血栓形成风险之间的权衡。 2. 出血风险高低与活检位置关系密切。深部组织或器官 (例如肺，肝，肾或腹膜后间隙) 的活检出血风险远比乳房、皮肤或浅表淋巴结大。 3. 前列腺是一个高度血管化的器官，出血后难以通过外部压迫止血。 经直肠超声(TRUS)引导下前列腺活检的文献表明持续抗血小板治疗不会增加出血风险，但抗凝治疗患者的数据有限，许多中心的普遍做法是在前列腺活检前暂停抗凝。 4. 脊柱周围的手术 (例如腰椎穿刺 (LP) 或椎体成形术) 被认为是高出血风险，一旦发生出血，后果很严重，包括血肿引起的脊髓压迫和严重的神经功能损害。此外，脊髓血肿很难迅速控制，因此手术时需中断抗凝 。 5. 依据目前有限临床研究数据认为，在腰椎穿刺前停用低分子肝素（LMWH）至少24小时，并在手术后6-24小时后恢复LMWH的使用的措施似乎是安全的。 6. 癌症患者侵入性手术前抗凝、抗血小板药物和血小板减少症管理的相关可靠数据有限。但是，临床医生又经常会遇到这些问题，因此，ISTH SSC给出了上述指导性建议以便于临床决策。但在临床实践中一定要充分考虑个别患者因素、偏好，以及患者所在医疗中心的条件，然后进行最适合的调整。 7. 癌症患者使用抗凝剂(尤其是DOAC) 和除阿司匹林外的抗血小板药物的最佳围手术期管理中的关键知识目前是空白的。在这一领域迫切需要进行更多高质量的研究，以提供更好的实践指导。 附表：关于癌症常见手术操作前抗血栓和凝血病管理的SSC指南  表格注释： %“最小出血风险” 是指可以继续使用抗凝剂的情况; “中度出血风险”，需要短时间的抗凝剂中断; “高出血风险”，需要更长时间的抗凝剂中断。 *低风险适用于浅表或可压迫部位活检 ＃对于深层组织或不可压迫部位的活检，建议采用更保守策略 ＆如果血小板减少症同时伴有凝血异常，则需考虑更保守的策略 以上内容摘译自：Tzu-Fei Wang,Kristen M. Sanfilippo,James Douketis,Anna Falanga,John Karageorgiou,Anthony Maraveyas,Thomas L. Ortel,Gerald Soff,Suresh Vedantham,Jeffrey I. Zwicker. Peri-procedure management of antithrombotic agents and thrombocytopenia for common procedures in oncology: Guidance from the SSC of the ISTH. Journal of Thrombosis and Haemostasis First published: 26 September 2022 https:///10.1111/jth.15896 |
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