在资源贫乏的环境中诊断Burkitt淋巴瘤的改进方法

伯基特淋巴瘤（BL）是研究最多的人类恶性肿瘤之一。区别BL与其他侵袭性B细胞淋巴瘤对于提供最佳肿瘤治疗非常重要。在世界卫生组织（WHO）第4版修订的分类中，BL被定义为“一种高度侵袭性但可治愈的淋巴瘤，通常出现在结外部位或急性白血病。它由具有嗜碱性细胞质和大量核分裂的单一中等大小B细胞组成，通常具有明显的MYC-IG易位。EBV（EB病毒）感染频率因BL的流行病学亚型而异。没有单一的参数，如形态学、遗传分析或免疫表型可以作为诊断BL的金标准；多种诊断技术的结合是必要的。”

在世界上资源有限的地区，尤其是撒哈拉以南非洲，BL的发病率要高得多。在这些区域，临床表现是诊断BL的主要因素，许多病例出现在特征部位，如颌骨和面部骨骼、乳房、性腺和胃肠道。此外，我们早期的研究表明，细针吸取细胞学经常用于诊断。许多患者根据临床表现和细针吸片上存在的蓝色圆形小细胞进行治疗，无需任何组织活检或免疫组织化学（IHC）。我们注意到，经专家小组审查，采用这种方法诊断为BL的病例中有24%不符合BL。

因此，我们设计了一种适用于这些设置的BL诊断算法。

2011年，我们发布了BL诊断算法，该算法将在资源有限的情况下帮助病理医生。该算法基于分三个阶段使用的评分系统：阶段1（三种免疫染色的形态学）；第2阶段（三种附加免疫染色）；第3阶段[荧光原位杂交（FISH）]。据估计，仅8%的病例需要进行FISH研究。该算法在诊断的第二阶段引入了抗CD38（克隆SPC32）和抗CD44（克隆DF1485）。这些抗体并没有常规用于淋巴瘤诊断中的IHC。这些抗体是根据已发表的BL基因表达特征选择的。我们还注意到，CD38和CD44免疫染色已被证明可区分MYC易位阳性淋巴瘤和MYC转位阴性淋巴瘤。这种算法或决策树在发展中国家的许多中心得到了应用。然而，随后修订的世界卫生组织分类第4版（2017年出版）强调了IG：：MYC重排在BL和其他侵袭性B细胞淋巴瘤诊断中的证明。过去几年，还引进了一种可靠的MYC抗体（Y69），从而为评估福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织样本中MYC的表达建立了一个强大的IHC平台。

对FFPE切片进行FISH研究需要良好的基础设施以及良好的技术和分析专业知识，而目前在BL发病率较高的世界许多地区尚不具备这些基础设施。我们以前曾在非洲进行实地访问，并确定了建立此类实验室的重大制约因素。我们与非洲同事的持续互动表明，在不久的将来，情况不太可能显著改善（就广泛使用FISH分析而言）。然而，在过去十年中，能够进行IHC的实验室数量一直在增加。在这些发展的背景下，我们希望提出一种新的算法，用于诊断撒哈拉以南非洲等资源贫乏地区的BL（图1）。

MYC IHC在使用和最佳解释时可以作为IG:：MYC易位的替代标记。在一个大的BL病例队列中，我们使用IHC对MYC表达进行了同时评估，并使用FISH对MYC重排进行了评估。在223例BL患者中，217例（97%）MYC表达强烈且弥漫，平均90%的肿瘤细胞呈阳性（范围为80-100%）。217例患者中215例（99%）≥80%的MYC表达显示MYC重排。223例中有6例（3%）MYC表达不显著的患者出现MYC重排。少数缺乏MYC表达但有MYC重排的BL病例显示了影响MYC基因家族成员的单核苷酸变体（SNV）模式。

我们的研究表明，MYC IHC ≥80%的肿瘤细胞预测99%的病例中MYC重排，因此，在资源贫乏的情况下，MYC-IHC可以有效取代MYC FISH研究。用MYC IHC替换MYC FISH应限于资源不足情况下。在其他情况下，应遵循更传统的策略。即使在有足够基础设施和资源的环境中，由于其快速周转，MYC IHC也将是MYC FISH的一个极好的替代品。

重要的是要记住，MYC重排和随后的MYC强均匀表达可以在BL病例之外看到：在弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL）；伴有MYC和BCL2重排的高级B细胞淋巴瘤；高级别B细胞淋巴瘤，非特指型（NOS）；B淋巴细胞白血病/淋巴瘤。因此，BL的算法必须建立在适当的形态学和免疫表型的背景下。

图2：伯基特淋巴瘤形态学（低倍放大，图片来源作者）

图3：伯基特淋巴瘤弥漫表达C-MYC蛋白（中倍放大，图片来源作者）

在先前发布的BL算法的基础上，基于我们随后对MYC表达和MYC重排的研究，我们提出了BL诊断的新一步算法，以及BL鉴别诊断中需要考虑的替代诊断策略（图1）。BL的诊断需要典型的形态学特征（包括中等大小的单一形态细胞，染色质粗，核嗜碱性、居中。细胞表现出一定程度的黏附性，有大量核分裂象和凋亡。）、特征性免疫表型（CD20、CD10和CD38阳性表达；BCL2阴性或20%的病例弱表达；CD44表达缺乏）、≥80%的细胞表达MYC，Ki67指数>95%。在FISH调查不可用/不可行的情况下，此类病例不需要FISH研究来诊断BL。如果不符合上述标准，则需要对MYC、BCL2和BCL6（最好与IG基因一起）进行FISH研究，以便进一步精确分类。一部分BL病例可能在细胞、细胞核和核仁大小方面表现出轻微的变化，少数病例表现出浆细胞样特征（通常见于免疫缺陷环境）。如果这些病例只有MYC重排和典型的BL表型，这些特征与BL的诊断相符。诊断高级别B细胞淋巴瘤，NOS伴MYC重排需要仔细考虑其他形态学和免疫表型特征；此类病例不应具有DLBCL的形态学特征，免疫表型和形态学不符合BL。大多数高级别B细胞淋巴瘤，NOS缺乏CD10表达，BCL2表达强。对这些鉴别诊断进行剖析将要求进行全面检查，并使用常规策略来满足世界卫生组织分类标准。

其他侵袭性B细胞淋巴瘤（非BL）的诊断需要进一步检查。MYC、BCL2和/或BCL6重排的病例被诊断为双/三重打击高级B细胞淋巴瘤；这是一个主要通过FISH研究证实的诊断。最后，缺乏MYC、BCL2和BCL6重排的病例需要通过替代策略评估11q异常，以考虑诊断具有11q异常的Burkitt样淋巴瘤。

这种方法将有助于在资源贫乏、BL发病率高地区对BL进行最佳诊断。它将有助于BL患者获得最佳治疗，同时避免非BL患者的误诊。