Day17丨癫痫持续状态和难治性癫痫持续状态的处理

作者：四川大学华西医院 张勤

内容提示

本文为您解析癫痫持续状态和难治性癫痫持续状态的定义、临床表现及处理方案。

癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是严重的神经科急症，其中全面性惊厥性癫痫持续状态（generalized convulsive status epilepticus，GCSE）若不及时治疗可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤等导致永久性脑损害，致残率和死亡率很高。规范化地采取有效手段迅速终止临床发作和脑电图的痫样放电是降低死亡率和改善预后的关键。

癫痫持续状态和难治性癫痫持续状态的相关定义

2001年ILAE分类和术语委员会推荐的癫痫持续状态（status epilepticus，SE）的定义，即发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发作，发作间期中枢神经系统功能未恢复到基线水平。

临床上采用Lowenstein等提出的实用性更高的GCSE操作定义，即每次全身性强直-阵挛（generalized tonic-clonic seizure，GTC）发作持续5分钟以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复；不区分是原发性或继发性。

因此，GCSE可分为3个阶段：

• GTC发作超过5分钟，为第一阶段，应启动初始治疗，最迟至发作后20分钟评估治疗有无明显反应；

• 发作后20~40分钟属于第二阶段，应开始二线治疗；

• 发作后大于40分钟进入第三阶段，属难治性癫痫持续状态（refractory SE，RSE），大约占GCSE患者的1/3，应转入重症监护病房进行三线治疗。

超级难治性癫痫持续状态（super-refractory status epilepticus，super-RSE）于2011年首次被提出，当麻醉药物治疗SE超过24小时，临床发作或脑电图痫样放电仍无法终止或复发时（包括维持麻醉剂或减量过程中），即为super- RSE。

临床表现及病因

GCSE表现为强直-阵挛发作的反复发生，意识障碍（昏迷）及伴随的自主神经、生命体征及有关代谢改变，如高热、代谢性酸中毒、低血糖、休克、肌红蛋白尿、电解质紊乱如低血钾、低血钙等，继而发生脑、心、肝、肺多脏器功能衰竭。

GCSE可发生在癫痫病人中，最常见的原因是不适当地停用抗癫痫药，或由感染、卒中、代谢性疾病、大量饮酒、过度疲劳等诱发；也可能发生在急性脑病或其他相关疾病中，如脑血管病、脑炎、外伤、肿瘤、药物中毒等。病因与GCSE持续时间及预后密切相关，积极病因治疗也是GCSE诊治的重要部分。

癫痫持续状态和难治性癫痫持续状态的临床处理

根据2018年发布的《成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识》，全面性惊厥性癫痫持续状态临床处理推荐流程如下：

表1 全面性惊厥性癫痫持续状态的治疗流程

当临床发作停止、脑电图痫样放电消失和患者意识恢复后，在初始治疗或第二阶段治疗终止发作后，建议立即予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸、奥卡西平、托吡酯和左乙拉西坦等；口服药物的替换需达到稳态血药浓度（5~7个半衰期），在此期间静脉药物至少持续24小时。

第三阶段治疗终止后建议持续脑电监测直至痫样放电停止24～48小时，静脉用药至少持续24～48小时，方可依据替换药物的血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。

在患者病情允许的情况下，需尽早完善头部MRI、腰穿脑脊液检查，积极明确病因并针对病因开展治疗。

小结

1. 全面性惊厥性癫痫持续状态指强直-阵挛发作持续5分钟以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。这是神经科危急重症，应迅速并持续治疗至临床发作停止，难治性癫痫持续状态应持续治疗至电发作停止。

2.  当全面性强直阵挛发作超过5分钟启动初始治疗，苯二氮䓬类是首选药物；发作后20~40分钟开始二线治疗，如静脉用丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥和左乙拉西坦等；发作后大于40分钟属难治性癫痫持续状态，应转入重症监护病房，行气管插管和机械通气、连续脑电监测、生命支持和器官保护等，连续输注麻醉剂量的丙泊酚或咪达唑仑，滴定至脑电监测提示电发作停止或爆发抑制，24～48小时后再缓慢撤销静脉药物。

3.  在癫痫持续状态患者病情允许的情况下，需尽早完善头部MRI、腰穿脑脊液检查，积极明确病因并针对病因开始治疗。