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背景 静脉液体管理是重症监护病房(ICU)和医院中最常用的干预措施之一。事实上，大多数住院病人在住院期间的某个时刻都会接受液体治疗。在危重患者中，液体复苏是患者管理的重要组成部分。为了帮助指导有关液体管理的决策，需要考虑液体管理的影响，包括有益的影响和潜在的有害影响。这可以从大循环和微循环两方面考虑。 补液适应症 传统上，根据来自临床病史、检查、血流动力学变量测量和组织低灌注标志物的信息确定是否需要液体治疗。低灌注标志物可能包括乳酸、毛细血管充盈时间延长和皮肤花斑。当怀疑组织灌注不足为时，给予补液试验。补液是为了优化心血管状态，目的是确保终末器官充分灌注，改善组织的氧输送。进行容量负荷试验，以便评估反应并确定是否需要持续补液治疗。大多数情况下，大循环指标被用于评估和治疗危重患者的血流动力学损害，而微循环指标不常规用于床旁。基于大循环终点的复苏有望同时改善微循环。 大循环 对静脉补液的反应是基于FrankStarling心脏定律的原则。静脉回流总是等于心输出量。Frank-Starling原理描述了心脏如何能够适应增加的静脉回流，然后随着每搏输出量的增加，将增加的容量从心脏排出。静脉回流增加增加心室充盈，从而导致心肌细胞的牵拉增加。这种牵拉增加导致收缩增加，通过考虑不同时间点对心血管系统的影响，可以了解液体负荷后的血流动力学反应。首先观察到的变化是血管内容量的扩张。血管内容积可分为应力性容积和非应力性容积。无应力的体积充满了血管，但不产生任何压力。受应力的容积引起血管壁的拉伸，并增加血管内的压力。平均体循环充盈压(Pmsf)是血管内无血流或循环停止时的压力测量值。虽然在最初描述的情况下，Pmsf无法测量，但已经过验证的替代技术。如果给予有效的液体刺激，至少会短暂地增加压力容量，导致Pmsf升高。这增加了心脏前负荷，最终增加了前负荷敏感患者的心输出量。对心脏前负荷增加的反应可以用Frank-Starling原理来解释。补液的决定应基于补液后心输出量是否可能增加，以及补液是否可能改善组织灌注。这些是临床医师在考虑补液前应询问的临床问题。无反应的患者不太可能从进一步补液中获益。并非所有对液体有反应的患者都需要增加血容量。对液体输注做出反应的心率变化并不是液体反应性的敏感指标，而且可能受到许多其他因素的影响。CVP历来也被用于指导液体管理。目标CVP为8-12 cmH2O是过去几项优化方案的一部分。CVP在预测容量反应性方面的作用已被驳斥。使用CVP作为容量反应性的指标已被证明是不可靠的。它不能提供血容量的准确信息。监测CVP随时间的变化趋势可能提供有关心血管功能的信息，但不应单独用于指导液体复苏。  微循环和血流动力学 虽然最终目标是微循环正常化和终末器官灌注的维持，但通常使用大循环指导液体复苏。然而，虽然液体状态的优化可能导致大循环血流动力学(如血压)的正常化，但这并不总是转化为微循环的平行改善或正常化，或保证充分的组织灌注。在这些情况下，我们描述了缺乏血流动力学一致性。这意味着以大循环变量正常化为目标可能无法有效恢复终末器官和组织的灌注。 微循环在维持终末器官稳态和调节组织灌注以及通过控制皮肤血流量进行体温调节方面具有非常重要的作用。局部机制通过作用于平滑肌来调节微循环水平的血管张力。它们对微循环中的物理刺激做出反应，比如血压升高，引起微循环的小动脉收缩。一些在微循环血管系统中有活性的分子从内皮壁释放出来，包括前列腺素、一氧化氮(NO)和内皮素，它们是剪切应力作用于血管而释放出来的。NO的释放也可被其他血管活性肽刺激。组织中产生的代谢刺激，如腺苷、氢离子、二氧化碳和氧分压，也通过扩张血管来控制微循环中的血流。微循环的功能还受毛细血管的通透性、毛细血管的结构、跨细胞膜的渗透和扩散梯度以及跨血管壁的运输系统的控制。疾病状态可能缺乏血流动力学一致性。休克、炎症和感染状态会干扰微循环的感知和稳态控制机制。在失血性休克或感染性休克状态下，一致性常发生改变。血流动力学相干性的丧失可能是由于环境的生理变化导致了影响血管调节的硝化和氧化机制、细胞功能的变化或通过屏障机制和浓度梯度的变化，所有这些都会抑制正常组织灌注。血流动力学的一致性在不同的组织类型中取决于目前的疾病状态。 由于宏观和微循环之间可能缺乏一致性，越来越多的证据支持在微循环水平监测液体的影响。可以在患者床边用手持摄像机观察微循环。目前有四代技术可用。通过记录微循环的短视频序列，可以确定有关液体状态的信息。可以对所获得的图像进行评分并进行若干测量。2007年微循环共识会议介绍了以下评分系统:血管密度测量包括总血管密度和灌注血管密度，灌注血管比例和微循环血流指数(MFI)评估血管灌注。这些参数可用于监测液体对微循环的影响。由于监测设备有限，以及需要对获取的图像进行离线分析，目前微循环测量仍主要是一种研究工具。 在给予任何液体之前，有许多不同的方法可以用来尝试和预测哪些患者对液体有反应。脉压变异度(PPV)和每搏量变异度(SVV)比较每搏间的变异度，变异度超过12%被用作容量反应性的标志。这些方法仅在潮气量超过8ml/kg且胸壁顺应性无明显改变的机械通气患者中得到验证。也只能用于窦性心律的患者。另一个预测因素是腔静脉塌陷指数。经胸超声心动图上下腔静脉(IVC)直径的变异可以合理地预测容量反应性;然而，经食管超声心动图测量上腔静脉塌陷性更为可靠。腔静脉测量与PPV或SVV具有相同的与通气相关的局限性。然而，它可以用于心律失常患者。呼气末阻断试验也可用于接受机械通气的患者。呼气末通气中断至少15s可引起前负荷增加。如果心输出量增加超过5%，则可预测液体反应性。被动抬腿试验作为一种评估液体反应性的方法越来越受欢迎。它提供约300ml的液体作为激发，增加前负荷，由此可以确定液体反应性。该技术可可靠地用于机械通气和自主通气患者。对于后来被证明无反应的患者，它提供了前负荷的挑战，而无需静脉输液。然而，它有其自身的局限性:由于实际原因，它可能不总是可能进行，并且在腹腔高压存在时其可靠性也受到质疑。如前所述，在实际补液之前，试着预测对补液的可能反应是重要的。图2提供了临床医师为休克患者考虑液体处方时可能遵循的决策路径的简单流程图。  结论 静脉输液的选择是一个临床决策。对每例患者的临床评估应包括预测他/她是否可能对额外容量有反应，以及他/她是否需要并将从中获益。液体的管理一般由大循环内的变化指导。历史上，这被认为代表微循环;然而，在疾病中，这种一致性可能并不存在。关于液体对微循环的影响仍有许多不确定性。其影响因疾病过程和疾病阶段而异。在现阶段，液体对微循环的影响仍然是正在进行的研究和研究的重点。 参考文献：Crit Care. 2018 Mar 20;22(1):74. |
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