『8分钟创伤』髋臼骨折中常用的手术入路及操作技巧详解

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骨盆、髋臼骨折类型复杂，多数为高能量损伤导致，常伴有严重合并伤，致残率及致死率较高，其治疗历来是创伤骨科领域研究的热点，有效的术中显露及良好的复位固定是手术治疗的关键。今天，就来了解一下髋臼骨折中常用的几种手术入路及其操作技巧。

读前必看！

常用的手术入路

• 前入路：髂腹股沟入路，改良的 Stoppa入路，髂股入路。

• 后入路：Kocher- Langenbeck入路，经大转子入路。

• 扩展入路：扩展的髂股入路，经转子的“Y”形入路。

• 前后联合入路：髂腹股沟入路+ Kocher-Langenbeck入路。

• Tile2003年提出的手术入路选择路线图：

髋臼骨折的手术入路选择(Tile2003)

骨折类型

入路选择

髂耻隆突上方的骨折

髂股入路

显露耻骨联合

和方形区的骨折

髂腹股沟入路、

改良的 Stoppa入路

后壁和后柱骨折

Kocher-Langenbeck

入路

横行伴后壁骨折

Kocher-Langenbeck

入路

或经转子入路

单纯的横行骨折

根据骨块的旋转情况决定

T形骨折

视具体情况决定，

可选择前入路、后入路，

或前后联合入路

双柱骨折

视具体情况决定，

可选择前入路、后入路、

前后联合入路

以及扩展入路等

手术入路选择方面应遵循的规律

• 没有一个入路可以显露所有的骨折类型，术前正确的骨折分类对最佳入路的选择非常重要。

• 骨折的类型决定手术入路。

• 前柱、前壁骨折需行前入路。

• 后柱、后壁骨折需行后入路。

• 在相同情况下，如前、后入路均可采用的情况下，尽可能采用前入路。因为前入路安全，并发症少。

• 尽量选择简单入路，避免扩展入路，必要时可选择前后联合入路。因为扩展入路手术并发症非常高。

• 扩展入路可用在非常复杂的髋臼骨折，或陈旧性髋臼骨折。

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髂腹股沟入路

适应证

• 适用于髋臼前方骨折，如：前柱骨折、前壁骨折、横行骨折，以及前柱骨折伴后半横行表骨折。有经验的医生也可以通过该入路完成双柱和T形骨折。

显露范围

• 该入路可以显露髂骨翼内面，即髂窝；骶髂关节的前方；方形区，即髋臼的盆腔面；

• 耻骨上支和耻骨联合。

A：髂腹股沟入路显露范围，其中深褐色为直视下显露的范围；黄色为手指可触摸到的范围。

优缺点

• 优点：显露范围广、可很好地显露骨盆和髋臼的前方和髋臼内壁的解剖结构，异位骨化率低。

• 缺点：该术式是依靠三个窗的移动来触摸和观察骨折移位情况的，不能直视关节面，属于间接复位，不能显露后壁和后柱。

风险

• 手术牵拉可导致股股外侧皮神经、血管、股神经等结构的损伤；

• 死亡之冠处理不当可引起出血；

• 深静脉血栓形成。

髂腹股沟入路手术技巧

体位与术前准备

• 麻醉：全身麻醉。

• 患者平卧于可透视的手术床上。

• 整个下腹、骨盆，以及患侧下肢消毒并铺单。

切口体表投影

• 切口起自髂嵴中点，弧形延伸至髂前上棘，继而与腹股沟韧带平行，止于耻骨联合上方2cm。

A：患者平卧于可透视的手术台；

B：切口起自髂嵴中点，弧形延伸至髂前上棘，继而与腹股沟韧带平行，止于耻骨联合上方2cm；

C：术前在体表标识出耻骨结节、髂前上棘、股动脉、股外侧皮神经、精索的走行方向

手术入路

• 沿髂嵴切开骨膜，切断腹直肌和髂肌的附着点，骨膜下剥离，显露髂窝，向后可达骶髂关节，向下剥离至坐骨大切迹。采用骨蜡或纱布填塞止血。

▲ 示意图

• 从髂前上棘直至腹股沟管的外环，将腹外斜肌腱膜在距离腹股沟韧带止点5mm处切断，打开腹股沟管显露精索或圆韧带。将精索或圆韧带用硅胶管围绕，便于保护，也可以用于术中牵拉协助显露。

▲ 示意图

• 从切口的外侧辨认联合腱，沿腹股沟韧带切断，注意保留2mm的腱袖以备腹股沟管的缝合重建，注意保护下方的股外侧皮神经。

▲ 术中保护股外侧皮神经：股外侧皮神经常位于联合腱深层，髂前上棘内侧1~2cm，注意予以保留

• 切口向内下方，可触及髂耻筋膜的返折部，该筋膜的内侧为股动、静脉，外侧为股神经和股外侧皮神经。

• 在显露、抬起和游离股血管时必须高度警惕，并加以保护，避免损伤。

• 保留股动、静脉及淋巴系统上方联合腱的完整性，术中尽量减少牵拉，减少这些结构的损伤。

▲ 向内牵拉股动、静脉，向外牵拉股神经和髂腰肌，显露髂耻筋膜，直视下剪断筋膜至耻骨根部

• 在血管的内侧切开联合腱，如需进一步显露，可以保留止点1cm切断腹直肌，显露耻骨结节至耻骨联合，到达耻骨后方的 Retzius间隙。

• 导尿可以减少膀胱的张力，减少术中损伤。

• 需要跨过耻骨联合固定钢板时，尚需切断部分对侧的腹直肌。

• 辨认并小心分离髂耻筋膜，沿骨盆缘切开，显露方形区。

• 在髂耻筋膜的外侧，用骨膜剥离子轻推髂耻筋膜，掀起髂腰肌和股神经，采用一个粗橡胶管围绕髂腰肌、股神经。

• 在髂耻筋膜的内侧，沿耻骨表面推离耻骨上方的结构，这些结构包括股动、静脉及淋巴管，注意保持该结构的完整性。

• 用硅胶管围绕股血管、神经及其周围的淋巴组织。

• 在血管神经束的下方，继续游离可进一步显露方形区，直至骶髂关节。注意髂外动脉和闭孔动脉之间的交通支，即死亡之冠，必须直视下仔细分离、结扎，避免大出血。

▲ 闭孔血管束可与腹壁下血管束或髂外血管束相交通，又称“死亡之冠”，松解髂血管之前需要先结扎或剥离此血管

• 牵引硅胶管可以辅助显露术野：

• 将髂腰肌和股血管同时向内侧牵拉，可以显露髂窝和骶髂关节前方，即髂腹股沟入路的外侧窗口；

▲ 通过外侧窗可显露髂耻隆突后的整个髂窝至骶髂关节，显露该窗时应向内轻柔地牵拉股神经、髂腰肌和股血管

• 向外侧牵拉髂腰肌和股神经，向内侧牵拉股血管，可显露方形区和骨盆缘，即中间窗口；

▲ 通过中间窗可以显露骶髂关节至耻骨支外1/3的骨盆缘和四边体，显露该窗时应向内轻柔牵拉股血管，向外轻柔牵拉股神经、髂腰肌

• 向外侧牵拉股血管，向内侧牵拉精索，可显露耻骨支，即内侧窗口；

▲ 通过内侧窗口，可观察闭孔神经和血管，显露该窗口时根据需要切开腹直肌止点，显露耻骨结节到达 Retzius间隙，将精索或软韧带及股血管轻柔地牵向外侧

• 将精索和股血管同时牵向外侧，可显露耻骨联合后方，即正中窗口。

• 在中间窗口或内侧窗口，可观察闭孔神经和血管，骨折复位时需加以保护。

▲ 闭合切口时将联合腱缝合到腹股沟韧带上，重建腹股沟管的底部；然后缝合腹外斜肌腱膜和股直肌鞘，注意缝合确实，不要形成切口疝。

▲ 图中从上至下依次用吊带保护的分别为髂肌和股神经、股血管、精索

切口的关闭与重建

• 完成骨折复位固定后，需在 Retzius间隙、方形区表面放置引流管。

• 原位缝合腹直肌、联合腱、腹外斜肌腱膜，重建腹股沟管的解剖结构和腹壁的稳定性。

2

改良的Stoppa前入路

适应证

• 改良的Stoppa入路主要用于涉及髋臼内壁的骨折。

显露范围

• 该入路可以很好地显露方形区，进一步剥离可以显露骶髂关节前方和髂窝。

优缺点

• 优点：在不显露股外侧皮神经和股血管、淋巴的同时、能很好地显露骨盆和髋臼的前方和髋臼内壁的解剖结构。异位骨化率低。

• 缺点：不能直视关节面，属于间接复位。不能显露后壁和后柱。因此不能用于后方结构的骨折，超过3周的骨折，该入路的显露范围略显不足。伴随腹胀、肠梗阻时，可造成腹壁紧张，为该入路的相对禁忌证。

风险

• 可能导致股外侧皮神经、股血管、股神经等结构的损伤，扩大显露范围还可能造成闭孔神经和血管损伤。

改良的Stoppa前入路手术技巧

体位与术前准备

• 患者仰卧于可透视的手术台上。

• 麻醉：全麻。

• 腹部、会阴、骨盆周围消毒、铺巾。

▲ 改良Stoppa入路，患者取平卧位，从主刀医师角度观察

A：切口位于耻骨联合上方2cm处；

B：游离和结扎腹壁下动脉或股动脉与闭孔动脉之间的吻合支(图中黑色箭头所示），Hohmann拉钩置于耻骨结节；Deaver拉钩放置在髂腰肌下方，向外牵拉保护髂腰肌和股血管；另一枚拉钩置于坐骨切迹处，保护闭孔动静脉

切口体表投影

• 于耻骨联合上方2cm取横切口，范围在两侧腹股沟管外环之间。

• 切开皮下组织，向上下方向适当游离。

手术入路

• 纵行沿腹直肌白线劈开，于腹膜外进人Retzius间隙，将膀胱推向腹腔侧，加以保护。

• 剥离腹直肌于耻骨联合和耻骨上支的止点，显露耻骨联合和耻骨上支。

• 向外侧奉开腹直肌和股血管，神经束并加以保护，于股血管神经和髂腰肌下方显露耻骨支和髋臼内壁。

• 注意结扎腹壁下动脉和闭孔动脉之间的交通支。膀胱和髂内动脉之间也存在着许多交通支，逐步结扎。

• 腹壁下动脉或股动脉与闭孔动脉之间的吻合支，又称“死亡之冠”，必须小心游离结扎,防止误伤出血。

• 在剥离髂肌时，注意结扎髂腰动脉的滋养血管，否则也会导致不必要的出血。

• 扩大剥离范围，包括向上剥离髂耻筋膜,向下剥离闭孔筋膜，向后剥离显露骶髂关节等。进一步剥离髂腰可更好地显露骨盆缘和坐骨支持带。

切口的关闭与重建

• 手术Retzius间隙放置引流管，逐层缝合，关闭手术切口。

3

Kocher-Langenbeck入路

手术适应证

• 后壁或后柱骨折的复位固定。有经验的医生可以利用该入路完成横行骨折和T形骨折的复位与固定。

显露范围

• 可以从坐骨大切迹到坐骨结节显露整个后柱，直视髋曰后壁。

• 还可以用手指通过大切迹触摸方形区的骨折和复位情况。

▲ Kocher-Langenbeck入路主要用于显露髋臼后柱及后壁，图中深红色区域为可直视下的区域，浅红色为手指可以触摸到的区域 

优缺点

• 优点：对髋臼后壁和后柱显露充分，并可通过触摸判断前柱和方形区的复位情况。

• 缺点和风险：术中必须细心操作，避免血管神经损伤。

臀上血管神经的损伤

• 臀上血管神经束由盆腔经坐骨大切迹向后穿出，紧邻髂骨面。

• 在显露后柱或骨折复位固定过程中均有损伤该血管神经束的危险。Letuornel等报道损伤的概率为3.5%。术中一定注意保护该结构，臀上神经损伤可造成永久性的外展肌无力。

• 臀上血管损伤可回缩至盆腔内，导致大的出血。

• 结扎臀上血管时注意保护臀上神经，切勿一并结扎，造成臀上神经瘫痪。

坐骨神经损伤

• 坐骨神经紧邻后柱和坐骨结节穿行坐骨大切迹进入盆腔，在显露后柱时容易造成损伤。

• 术中始终保持伸髋、屈膝，可松弛坐骨神经，减少损伤。

• 应用术中神经检测仪,可实时提醒医生坐骨神经损伤的风险。

异位骨化

• 发生率很高,18%-90%不等。

• 主要沿臀小肌分布。

• 术中软组织损伤、出血以及坏死组织等易导致异位骨化。

手术步骤

• Kocher-Langenbeck入路手术技巧点击下图即可查看

▲ 点击查看手术技巧

4

前后联合入路

适应证

• 横行骨折，T形骨折，以及双柱骨折。

显露范围

• 后入路可以显露整个后柱、髋臼后壁；前入路可以显露整个前柱、骶髂关节、耻骨联合。

优缺点

• 优点：显露充分，对于复杂的骨折也能获得较好的复位。

• 缺点：不能通过一个切口看见骨折的全貌。手术损伤大，出血多，感染的概率增加。

第一切口选择

• 前后联合入路，不完全是前后两个入路的简单叠加，其最重要的是选择第一切口。

• 一般原则是选择骨折移位大、粉碎程度严重的一侧作为第一切口，因为往往通过第一切口就能将对侧的骨折进行复位和固定。

体位及术前准备

• 健侧卧位，自由体位或称“漂浮体位”，便于术中向前、后倾斜骨盆，方便显露。

• 前后术区同时消毒，最后铺完无菌单后，患者像活页一样可在仰卧位和俯卧位之间自由变换，注意变换体位时的无菌操作。

手术步骤

• 前方采用 Stoppa入路或髂腹股沟切口，后方采用 Kocher- Langenbeck入路，是二者联合使用。具体手术技巧点击下图即可查看。

▲ 点击查看手术技巧

5

扩大的髂股入路

适应证

• 高位的横行骨折，累及臼顶。

• T形骨折累及臼顶。前柱并后半横行骨折。

• 双柱骨折伴后壁骨折，或伴随臼顶骨折，或者骨折线延伸至骶髂关节。

显露范围

• 可以直接显露整个髂骨的外侧面、后柱和后壁，以及髋关节。

• 进一步剥离，向内牵开髂腰肌和腹肌，可显露髂骨的内侧面。

A：扩大髂骨入路显露范围：深红色为直视下显露范围，粉色为手指可以触摸到的区域；

B：手术切口起自髂后上棘，绕髂嵴至髂前上棘，向下延伸指向髌骨外缘方向

优缺点

• 优点：显露范围较广，能很好地显露整个半骨盆。

• 缺点和风险：受髂腰肌和髂耻筋膜阻挡，不易显露前柱的下部，易损伤内侧的血管和神经。因手术损伤很大，臀部肌皮瓣可能因缺血而坏死。

扩大的髂股入路手术技巧

体位与术前准备

• 麻醉：全麻。

• 体位：取健侧卧位，下方用一软垫支撑。要求手术床可透视。

• 整个下腹、骨盆，以及患侧下肢消毒并铺单。

切口体表投影

• 手术切口起自髂后上棘，绕髂嵴至髂前上棘，向下延伸指向髌骨外缘方向。

手术入路

• 沿髂嵴切开皮肤、皮下及骨膜，将臀肌从髂嵴上游离，保留维持腹肌在髂嵴的附着。

▲ 示意图

• 在缝匠肌和阔筋膜张肌之间切开，在骨膜下剥离髂前上棘的阔筋膜张肌附着点，向后拉开肌肉。

▲ 示意图

• 显露髂骨翼

• 按照从前向后，由近至远的方向，骨膜下剥离髂骨翼外侧附着的臀肌，直至向后剥离至髂后上棘，远端至坐骨大切迹。

• 在此步骤应该小心自坐骨大切迹出骨盆的臀上血管神经。

• 在切口远端，切开阔筋膜张肌和缝匠肌间的筋膜后，结扎旋股前血管的前支，显露股直肌的直头和折返头。

▲ 示意图

• 松解臀中小肌在大转子的附着

• 距离大转子0.5cm左右松解臀小肌的附着点，用粗线标记以利于术毕修复；拉开臀小肌后，可显露臀中肌在大转子的附着点。

• 同样保留0.5cm的肌腱以利术毕修复，横断臀中肌止点。

▲ 示意图

• 显露并离断外旋肌群

• 注意保护臀上血管神经束，向外牵开臀中小肌，显露外旋肌群，在距离股骨大转子内侧约1cm处切断外旋肌群，粗线标记以利术毕修复。

▲ 示意图

• 如需显露关节，可以在关节盂唇远端切开关节囊。

▲ 在关节盂唇远端弧形切开关节囊

• 髂窝的显露

• 使用同髂腹股沟入路相同的方法，可以沿髂嵴行骨膜下剥离，将腹肌从髂窝的附着处剥离，显露整个髂窝。

▲ 在髂窝内侧骨膜下剥离腹肌的附着点，显露髂窝