早读 | 骨科医师面临的挑战——骨盆骨折内固定手术入路如何选择？

一、耻骨联合横切口——Pfannenstiel 入路

（1）技术：患者仰卧于可透视手术床上，在耻骨联合及耻骨上支上方约2 cm处做横形切口（图1A），可向两侧延长。切开皮下组织，平行于腹股沟韧带切开腹外斜肌腱膜，确认精索或子宫圆韧带、髂腹股沟神经，牵开并保护；自耻骨上支切断腹直肌腱膜及锥状肌（图1B）；骨膜下剥离显露耻骨上支的上方、前方、后方各约5 cm，到达耻骨联合后间隙（图1C），必须注意此间隙的解剖，避免损伤静脉丛或膀胱。关闭切口时应严密缝合腹直肌，缝合腹外斜肌腱膜时应注意腹股沟管内环，防止出现腹股沟斜疝。

（2）适应症：Pfannenstiel 入路适用于耻骨联合分离、耻骨支骨折的复位与固定。

图1A

图1B

图1C

二、髂腹股沟入路

（1）技术：髂腹股沟入路即Letournel切口，用于显露骨盆前环及髋臼，能提供自耻骨联合至一侧骶髂关节前方的显露，包括耻骨支的上下表面，适用于涉及髋白前柱的耻骨支骨折。

患者仰卧位，切口起自髂嵴中后1/3交界处，沿髂嵴内侧1 cm至髂前上棘，再横过下腹部，止于耻骨联合上方2 cm处（图2A）。

图2A

在髂前上棘下方3 cm 稍内侧处游离并保护股外侧皮神经，在下方切口段找到精索或圆韧带及邻近的髂腹股沟神经，游离出精索并用第1根橡胶条牵开（图2B）。

图2B

然后沿切口切开腹肌和髂肌在髂嵴上的起点，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。再沿腹股沟韧带方向小心切开腹股沟韧带，将髂耻弓从髂腰肌上分开，显露髂腰肌及股神经（图2C）。

图2C

用第2根橡胶条绕过髂腰肌、股神经及股外侧皮神经，向内侧牵开，在骨膜下剥离闭孔内肌至髋骨的四方区，剥离时要避免损伤髂内血管和臀上、下及阴部内血管。牵出髂耻弓并剪开至髂耻隆起，从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管，分离髂外血管时一定要注意血管后壁有无变异的闭孔动脉，或腹璧下动脉与闭孔动脉之间的吻合支，因这些血管损伤后很容易引起大出血，可导致患者死亡，故又称“死亡冠”。用一根橡胶条包绕髂外血管及淋巴管，留作牵引，或保留髂耻弓的完整性，将髂外血管、淋巴管连同髂耻筋膜作为一束用一根橡胶条包绕，不单独对髂外动静脉进行分离，这样不干扰髂外动静脉、淋巴管，避免了分离血管而造成对血管的直接损伤，但因游离幅度小，暴露中间窗困难。这样已用3根橡胶条分别绕过精索、髂腰肌和股神经束、血管束以便于保护和进一步暴露，对上述橡胶条作各向牵引形成外侧、中间和内侧3个窗口，由此显露、复位和固定不同部位的骨折。在外侧窗（图2D）将髂腰肌和股神经束牵向内侧显露髂窝及弓状线。

图2D

在中间窗将髂腰肌和股神经束向外牵引、血管束向内牵引显露坐骨棘、坐骨大、小切迹、四边体、髋臼的前壁、耻骨上支的外侧和闭孔上缘；在内侧窗（图2E)将血管束向外侧牵引、精索向内牵引显露耻骨上支、闭孔上缘和Retzius耻骨后间隙。如需暴露耻骨角和耻骨联合,可将精索向外牵引。

图2E

女性暴露较男性容易，将股血管束、髂腰肌和股神经束分离后即形成三窗。

（2）显露范围与适应证：髂腹股沟入路可显露从骶髂关节前方到耻骨联合几乎整个髋骨的内侧面，包括髋骨的四边体和上、下耻骨支，但坐骨内侧不能通过该切口显露，髋骨外侧的显露有限。适用于：①髋臼前壁骨折。②髋臼前柱骨折。③旋转和移位的方向位于髋臼前部的横行骨折和T形骨折。④前柱伴后半横行骨折。⑤后柱骨折块比较大的双柱骨折。如果后柱骨折粉碎、位于下部或合并后壁骨折不适合应用此入路，可应用前后联合入路。

（3）优缺点：髂腹股沟入路的皮肤切口与Langer皮纹平行，手术瘢痕小，伤口亦较美观，创伤相对较小，术后功能恢复快，异位骨化发生率低，不切开关节囊，有利于保持股骨头的血运，易于显露和固定作为髋臼延伸段的髂骨骨折，有利于髋臼的解剖复位，但不能直视关节面是此入路最大的缺点。另外，该切口容易引起髂外血管、股神经损伤、髂外血管血栓形成、腹股沟疝和淋巴漏等并发症，术中应予以注意，操作切忌粗暴。

三、骶髂关节前方入路（Avila切口）

（1）手术技术：患者取仰卧位，可在患侧骶后放置一软垫，使骨盆倾斜，也可采用“漂浮”体位。皮肤切口起自髂前上棘以远，平行于髂嵴向后延长10~15 cm（图3A)）。

图3A

切开皮肤及皮下组织，自髂骨内侧面剥离腹壁肌肉，骨膜下钝性剥离髂肌，将髂肌及盆内脏器向内牵开，继续分离至骶髂前韧带的外侧附着部，将其自髂骨上剥离；可内收并屈曲患侧髋关节以放松腰大肌而便于显露，即可显露骶髂关节前缘和骶骨（图3B）。

图3B

骶髂关节复位后可以用2枚2~3孔钢板固定，两钢板夹角60°左右，骶骨侧只能拧入1枚螺钉（图3C）。

图3C

（2）注意事项：腰骶干位于骶髂关节内侧2~3 cm，自内上向外下走行。在向骶骨继续游离时要避免过度牵拉腰大肌，以免牵拉腰骶干。

（3）优缺点：Avila切口入路的主要优点是能直视骶髂关节，适用于骶髂关节脱位和（或）累及髂骨的骨折脱位的切开复位内固定；主要缺点是有损伤神经的风险。

四、Stoppa 或改良Stoppa入路

（1）手术技术:患者取仰卧位,患侧下肢保持能活动。切口可选择腹部低正中切口，也可改良在两侧腹股沟外环之间、耻骨联合上方2 cm 做横切口（图4A），横切口可能更适合美容要求，但可能妨碍进一步暴露。

图4A

切开皮肤及皮下组织后,沿白线切开腹直肌，向下寻找并保护膀胱，向外上牵开患侧的神经血管和腹直肌。锐性剥离，显露耻骨联合及耻骨支，注意闭孔附近的血管出血，可以直视下显露和处理死亡冠。向上锐性剥离髂耻筋膜以显露骨盆缘、外侧耻骨支、髋白内壁，屈曲患侧髋关节以放松骨盆内的结构。

（2）适用范围：Stoppa或改良Stoppa入路可以显露髋臼内壁、内侧穹顶及四边体，进一步分离牵开髂外血管可显露骶髂关节和髂骨翼，但有可能损伤神经、血管及腰骶干。这个入路主要用于显露耻骨上支及耻骨联合，也可显露髋臼骨折和骶髂关节前缘，最适用于双侧耻骨骨折（图4B）。

图4B

（3）优缺点：Stoppa或改良Stoppa入路可以作为前方路的一种选择，因对髋臼内壁和四边体有更好的显露，适用于前壁、前柱及部分双柱骨折，特别是涉及髋臼内壁及四方体的严重粉碎骨折。但仅用此入路不能完成涉及髂骨翼高位双柱骨折的复位及固定，需要加用一个髂骨的入路来完成手术。

五、骶髂关节后方入路

（1）手术技术：患者取俯卧位或“漂浮”体位。在髂后上棘的内侧或外侧，平行髂嵴做皮肤直切口（图5A）。

图5A

对于髂骨翼骨折、骶髂关节脱位，在髂后，上棘外侧做切口更适合骶骨骨折则取内侧切口。沿髂嵴的外侧缘后1/3至髂后上棘，向深部钝性剥离至髂嵴，切断下腰背筋膜、骶棘肌腱膜、骨膜，向内牵开,即可显露骶髂关节的后缘（图5B）。显露时注意避免损伤臀上动脉。

图5B

（2）适用范围：骶髂关节后方入路主要用于显露骶髂关节的后缘。

（3）优缺点：骶髂关节后方切口较少使用，因为影响髂骨血运，可能导致感染等并发症。

六、骶骨后入路

手术技术：患者取俯卧位，手术野包括双侧髂后上棘、L4棘突及坐骨支近端。切口为纵行，与骶骨中央嵴的中线平行（图6A）。

图6A

在L4和L5棘突处将腰骶筋膜切断，从内侧骶骨嵴切除腰骶筋膜，向外拉开肌肉，锐性剥离骶骨上附着的肌肉，可至骶骨外侧区，一个切口即可获得广泛的显露（图6B）。

图6B

遇累及骶髂关节的骶骨骨折，可在髂后上棘和内侧骶骨嵴之间的中线附加小切口，锐性剥离以显露双侧髂后，上棘和髂后柱，便于放置内置物。

七、骶髂关节横切口（Mears- Rubash切口）

适用于双侧骶髂关节脱位或骶骨的纵行粉碎性骨折。

手术技术：患者俯卧，切口起自一侧髂后上棘下1 cm 处始，沿骶骨中部横行至对侧的髂后上棘下1 cm处（图7A）。

图7A

切开深筋膜，在双侧髂后上棘处显露臀大肌起点的上份（图7B），剥离竖脊肌，自中间向两侧髂后，上棘作一“凹”形截骨，将其与臀大肌起点一起向外牵开（图7C），这样即可显露骶骨背侧及双侧骶髂关节后缘，方便实施复位，且为放置钢板提供了一个平坦的表面，此时可以放置钢板且能避免压迫导致坏死。关闭时，将髂后上棘复位，以螺钉固定，将竖脊肌与臀大肌拉拢缝合。

图7B

图7C

七、小结

骨盆骨折多为高能量剧烈创伤，创伤机制复杂，往往有垂直性（坠落伤）、开书样（碾压伤）等暴力，涉及髂骨、耻骨、骶骨、髋臼、骶髂关节和耻骨联合等部位的多发性骨折和脱位。骨盆环稳定性受到严重损害的情况下，如何选择适合的手术入路，重新建立起骨盆环的稳定性， 为最大程度的功能恢复和减少后遗症创造条件，是临床上亟待解决的难题。手术原则既要考虑减少手术创伤，又要顾及骨折复位，特别是关节面的骨折复位，也要考虑骨盆环的稳定性，所以往往需要选择合适的切开入路，才能达到满意的疗效。

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