『早读』 髋臼骨折：髂腹股沟入路技巧

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• 适应证：适用于髋臼前方骨折，如：前柱骨折、前臂骨折、横行骨折，以及前柱骨折伴后半横行骨折。有经验的医生也可以通过该入路完成双柱和T形骨折。

• 显露范围：该入路可以显露髂骨翼内面，即髂骨窝；骶髂关节的前方；方兴区，即髋臼的盆腔面；耻骨上支和耻骨联合。

髂腹股沟入路显露范围，其中深褐色为直视下显露的范围；黄色为手指可触摸到的范围

• 优点：显露范围广，可很好地显露骨盆和髋臼的前方和髋臼内壁的解剖结构，异位骨化率低。

• 缺点：该术式是依靠三个窗的移动来触摸和观察骨折移位情况的，不能直视关节面，属于间接复位，不能显露后壁和后柱。

• 风险：手术牵拉可导致股骨外侧皮神经、血管、股神经等结构的损伤；死亡之冠处理不当可引起出血；深静脉血栓形成。

体位与术前准备：

• 麻醉：全身麻醉。

• 患者平卧于可透视的手术床上。整个下腹、骨盆，以及患侧下肢消毒并铺床单。

切口体表投影：

• 切口起自髂嵴中点，弧形延伸至髂前上棘，继而与腹股沟韧带平行，止于耻骨联合上方2cm。

A. 患者平卧于可透视的手术台

B. 切口起自髂嵴中点，弧形延伸至髂前上棘，继而与腹股沟韧带平行，止于耻骨联合上方2cm

C.术前在体表标识处耻骨结节、髂前上棘、股动脉、股外侧皮神经、精索的走行方向

手术入路：

A. 切开皮肤和皮下，沿髂嵴切开骨膜，切断腹直肌和髂肌的附着点，骨膜下剥离，显露髂窝，向后可达骶髂关节，向下剥离至坐骨大切迹，采用骨蜡或纱布填塞止血

B. 从髂前上棘至腹股沟管的外环，将腹外肌腱膜在距离腹股沟韧带止点5mm处切断，打开腹股沟管显露精索或圆韧带。将精索或圆韧带用硅胶围绕，便于保护，也可以用于术中牵拉协助显露

C. 术中保护股外侧皮神经：股外侧皮神经经常位于联合腱深层，髂前上棘内侧1~2cm，注意予以保留

D. 向内牵拉股动、静脉，向外牵拉股神经和髂腰肌，显露髂耻筋膜，直视下剪断筋膜至耻骨根部

E. 闭孔血管束可与腹壁下血管或髂外血管束相交通，又称“死亡之冠”，松懈髂血管之前需要先结扎或剥离此血管

F. 图中从上至下依次用吊带保护的分别为髂肌和股神经、股血管、精索

• 沿髂嵴切开骨膜，切断腹直肌和髂肌的附着点，骨膜下剥离，显露髂窝，向后可达骶髂关节，向下剥离至坐骨达切迹。采用骨蜡或纱布填塞止血。

• 从髂前上棘直至腹股沟管的外环，将腹外斜肌腱膜在距离腹股沟韧带止点5mm处切断，打开腹股沟管显露精索或圆韧带。将精索或圆韧带用硅胶管围绕，便于保护，也可以用于术中牵拉协助显露。

• 从切口的外侧辨认联合腱，沿腹股沟韧带挈带，注意保留2mm的腱袖以备腹股沟管的缝合重建，注意保护下方的股外侧皮神经。

• 切口向内下方，可触及髂耻筋膜的返折部，该筋膜的内侧为股动、静脉，外侧为股神经和股外侧皮神经。在显露、抬起和游离股血管时必须高度警惕，并加以保护，避免损伤。保留股动、静脉及淋巴系统上方联合腱的完整性，术中尽量减少牵拉，减少和这些结构的损伤。

• 在血管的内侧切开联合腱，如需进一步显露，可以保留止点1cm切断腹直肌，显露尺骨结节至尺骨联合，到达尺骨后方的Retzius间隙。导尿可以减少膀胱的张力，减少术中损伤。需要跨过尺骨联合固定钢板时，尚需切断部分对侧腹直肌。

• 辨认并小心分离髂耻筋膜，沿骨盆缘切开，显露方形区。在髂耻筋膜的外侧，用骨膜剥离子轻推髂耻筋膜，掀起髂腰肌和股神经，采用一个粗橡胶管围绕髂腰肌、股神经。在髂耻筋膜的内侧，沿耻骨表面推离耻骨上方的结构，这些结构包括股动、静脉及淋巴管，注意保持该结构的完整性。用硅胶管外绕股血管、神经及其周围的淋巴组织。

• 在血管神经束的下方，继续游离可进一步显露方形区，直至骶髂关节。注意髂外动脉和闭孔动脉之间的交通支，即死亡之冠，必须直视下仔细分离、结扎，避免大出血。

• 牵引硅胶管可以辅助显露术野，将髂腰肌和股血管同时向内侧牵拉，可以显露髂窝和骶髂关节前方，即髂腹股沟入路的外侧窗口；向外侧牵拉髂腰肌和股神经，向内侧牵拉股血管，可显露方形区和骨盆缘，即中间窗口；向外侧牵拉股血管，向内侧牵拉精索，可显露耻骨支，即内侧窗口；将精索和股血管同时牵向外侧，可显露耻骨联合后方，即正中窗口。在中间窗口或内侧窗口，可观察闭孔神经和血管，骨折复位时加以保护。

A-B. 通过外侧窗可显露髂耻隆突后的整个髂窝至骶髂关节，显露该窗时应向内轻柔地牵拉股神经、髂腰肌和股血管

C-D. 通过中间窗可以显露骶髂关节至耻骨支外1/3的骨盆缘和四边体，显露该窗时应向内轻柔牵拉骨血管，向外轻柔牵拉股神经、髂腰肌

E-F. 通过内侧窗口，可观察闭孔神经和血管，显露该窗口时根据需要切开腹直肌止点，显露尺骨结节到达Retzius间隙，将精索或软韧带及股血管轻柔地牵向外侧

G. 闭合切口时将联合腱缝合到腹股沟韧带上，重建腹股沟管的底部；然后缝合腹外斜肌腱膜和股直肌鞘，注意缝合确实，不要形成切口疝

切口的关闭与重建：

• 完成骨折复位固定，需在Retzius间隙、方兴区表面放置引流管。原位缝合腹直肌、联合腱、腹外斜肌腱膜，重建腹股沟管的解剖结构和腹壁的稳定性。