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1. 麻醉：一般用局部麻醉，局部麻醉剂用1%盐酸普鲁卡因，不加肾上腺素。术前90min口服10-20mg安定，随后在术前45min肌肉注射50-100mg盐酸哌替啶。局麻优点在于可减少许多并发症，如尿潴留等，并降低手术费用。另外，局麻可以保证患者术后早期开始活动。术后患者可自己行返回病房。 2. 体位：手术时采取轻度头低脚高的仰卧位，双腿微曲，膝下置枕。有利于疝囊内容物回纳入腹腔。 3. 常规消毒铺巾后，注射局部麻醉剂。始终注意髂腹下和髂腹股沟神经的位置。首先用细针（25号）在髂前上棘的内侧注射数毫升麻醉剂，接着在腹股沟韧带上方和与其平行用22号针皮下注射麻醉溶液10ml左右。于髂前上棘内侧，直至腹外斜肌腱膜下，予注射5ml左右的麻醉剂以麻醉髂腹股沟神经。另外5ml注射于内环周围以消除来自腹膜和生殖股神经生殖支的疼痛。老年病人，麻醉剂的用量要减少。 4. 切口：在髂前上棘与内环口的中点处至耻骨结节做一斜形切口，长约8-15cm,该切口可较好的暴露腹股沟和股部。对复发疝的患者Shouldice不提倡另做一横形切口。 5. 腹股沟管的暴露：由内环水平向下沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜直至外环，并进一步分离切开的两叶腹外斜肌腱膜，向下暴露腹股沟韧带，向上暴露腹内斜肌和腹横肌。特别注意保护其下方的髂腹股沟神经。充分游离形成上、下瓣（图1）。游离下瓣时应切开部分大腿浅筋膜以检查股区有无股疝。小心的在精索内上方沿精索纵形方向切开提睾肌，切开外侧部时要注意，因为外下部包含提睾肌血管，在它的底部还有生殖股神经的生殖支。游离精索。 6. 寻找疝囊：提起精索游离内环区，寻找疝囊。如未能找到，则可能是直疝。若找到疝囊，则进行钝性加锐性解剖。如疝囊巨大，则在颈部将其横断。一般情况之下，切开疝囊，插入食指经过腹壁下血管至其内侧以探明有无直疝存在。当周围组织游离出疝囊颈后，结扎疝囊（图2）。如果精索上发现有脂肪瘤，则可小心将其切除，但不要将精索周围组织间隙中的脂肪全部清除。 7. 探查腹股沟管后壁：在内环区域牵拉开精索，此时可较好暴露腹股沟管后壁。触扪后壁以了解该处为一薄弱区域或是为一般性膨出。从内环内侧开始向下切开腹横筋膜直至耻骨结节，在上端时要注意避开腹壁下血管。同时还要检查股环有无股疝存在。如腹横筋膜被弥漫突出的直疝过度牵伸，则切除两筋膜瓣的过剩部分。上瓣常较下瓣为窄，下瓣通常1-2cm宽，较为坚固。小心解剖使下瓣全部游离。腹横筋膜下瓣的形成对Shouldice疝修补术的成功十分重要（见图2）。 8. 修补：缝合四层组织，缝合材料一般是用32-34号不锈细钢丝，或者其它不可吸收材料制成的缝线，可以最大限度的减少张力。利用腹横筋膜做两种不同方式的连续缝合。可吸收缝线仅用于皮下缝合或是在缝合腹外斜肌腱膜时用。腹股沟管后壁修补必须仔细，认真。要求缝合均匀，紧密而无间隙，不要有张力。否则易引起感染甚至瘘管形成。修补时第一针缝线从腹横筋膜下瓣游离缘近耻骨结节处开始，缝合至腹直肌外缘的后面（图3）。缝合须准确，打结要牢固，此处不能留有缺损。采用连续缝合，继续向外侧将上瓣的底面和腹内斜肌前面先缝上部分腹直肌的边缘组织（图4）。 缝合转向上至上端在靠近提睾肌外侧部的上残端时要注意避开腹壁下血管。在内环处的缝线反转方向，向内侧缝合腹横筋膜上瓣的游离缘至腹股沟韧带的边缘处。继续向下缝合至耻骨骨膜并打结。如有需要，可以向下缝住陷窝韧带以关闭股静脉内侧的间隙。减少股疝的发生（图5）。另一条连续缝线是用来加强修补第二层缝合。第三层缝合开始于内环的内侧，将腹内斜肌和腹横肌连续缝合至腹股沟韧带的深面，继续向内侧缝合至耻骨（图6）。拉紧缝线后，第四层自耻骨开始，在稍浅表的层次，同第 三层结构反方向连续缝合至内环处打结（图7）。 9. 检查精索，确定它可被自由移动，静脉回流未受阻。将精索回复原位，然后间断缝合腹外斜肌筋膜，注意勿使精索静脉在外环处缩窄（图8）。细致的间断缝合皮下组织，消除死腔。缝合材料用可吸收缝线连续皮下缝合闭合皮肤切口，表面伤口以敷料覆盖。 10.股疝的修补：如果存在继发性股疝，则要求同时打开腹股沟区和股管进行修补。如果股疝是唯一疝时，也要切开腹股沟区以提供最佳入径。手术方法是Shouldice修补术再加腹股沟管后壁完全打开以充分暴露Cooper韧带和股静脉内侧。在大腿的股管顶端开口处用缝线将Cooper韧带缝合到髂耻束和腹股沟韧带上。收紧股环口使髂耻韧带和股静脉间距仅1cm。用Shouldice修补术修补完第一层后，第二层修补时与前述结构做交锁缝合。然后再进行第三、四层修补。此修补关键是将髂耻束和腹股沟韧带缝合到Cooper韧带并收紧股环开口。 |
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