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超级难！
为什么？——解剖不明白。
怎么办？
——搞定它！
大纲要求
1.腹股沟区解剖
（1）腹股沟管结构（2）Hesselbach三角组成
（3）股管结构
2.腹股沟疝
（1）发病机制及临床类型（2）诊断与鉴别诊断
（3）手术治疗（4）嵌顿性和绞窄性疝的治疗
3.股疝
（1）诊断（2）治疗
【调整后顺序】
1.腹股沟疝——直疝与斜疝
（1）Hesselbach三角组成，及直疝的发病机制
（2）腹股沟管结构，及斜疝的发病机制
（3）鉴别诊断 （4）腹股沟疝的手术治疗
2.股疝——（1）股管结构（2）诊断（3）治疗
3.其他考点
（1）腹股沟疝的临床类型（2）嵌顿性和绞窄性疝的治疗 第一节 腹股沟疝——直疝与斜疝
（一）直疝——年老体弱者。
发病机制：腹壁松弛，腹压增高。
Hesselbach三角——直疝的通道——直疝三角。
A.外侧边：腹壁下动脉；
B.内侧边：腹直肌外缘；
C.底边：腹股沟韧带。
 ①与腹股沟管深环之间——腹壁下动脉和凹间韧带相隔
②基底较宽——不易嵌顿
 （二）斜疝——最常见的腹外疝。
由腹内脏器或组织经腹股沟管突出而形成；
男：女=15：1。
 【腹股沟管】
位于腹股沟韧带下半部内侧，由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙，相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。
长约4～5cm，男性内含精索
（女性：子宫圆韧带）。
 1.斜疝的发病机制
A.先天性——解剖异常；
B.后天性——腹壁薄弱或缺损，并腹内压增高。
 （1）先天性斜疝：
在胚胎发育过程中，睾丸由腹膜后第2～3腰椎旁开始逐渐下降，并依次带动腹膜、腹横筋膜及腹前外侧壁各肌经腹股沟管逐渐下移，最终推动皮肤形成阴囊。
 随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸紧贴其后壁。
鞘突下段——出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分——自行萎缩闭锁，遗留一纤维索带。
如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。
 为什么先天性斜疝多见于——右侧？
右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。
 （2）后天性斜疝：
①腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱；
②腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环；
③腹内压增高：慢性咳嗽、前列腺肥大致排尿困难、便秘、腹水、妊娠等。
小结：斜疝
儿童、青壮年——突出于腹股沟管——进入阴囊——梨形——易嵌顿——压住深环，疝块不再突出
小结：直疝
老年——突出于直疝三角——不进入阴囊——基底宽——半球形——不易嵌顿——压住深环，疝块仍能突出
【核心考点】斜疝VS直疝——必须全部、彻底记住！ 鉴别点 | 斜 疝 | 直 疝 | 1.发病年龄
2.突出途径
3.疝块外形
4.压迫深环
（内口）试验
5.精索与疝囊关系
6.疝囊颈与腹壁下动脉关系
7.嵌顿机会 | 多见儿童、青壮年
经腹股沟管，可进阴囊
椭圆或梨形、上部呈蒂柄状
疝回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再突出
精索在疝囊后方
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
较多 | 多见老年
经直疝三角，不进阴囊
半球形，底宽
压住深环后增高腹内压，疝块仍突出
精索在疝囊前外方
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
无或极少 |
【难点】为什么疝囊颈与腹壁下动脉的关系——
直疝是在内侧，而斜疝是在外侧？——理解
（四）腹股沟疝的治疗
1.强调——不宜手术（除非发生绞窄）——重要考点！
①患者存在有可能导致腹内压增高的情况；
②1岁以内的婴儿、年老体弱多病不能耐受手术者。
2.手术——最有效，一般均应尽早手术。
（1）手术原则：
关闭内环、加强或修补腹股沟管管壁及腹壁薄弱部分。
（2）手术方法
1）单纯疝囊高位结扎术（不做修补）：
显露疝囊颈，于此处行高位结扎或贯穿缝合。
解剖上应达内环口，以腹膜外脂肪为标志。
单纯疝囊高位结扎术适用于：
A.婴幼儿：
因腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，无需修补。
B.绞窄性斜疝：
因肠坏死而局部有严重感染，应避免施行修补术，因感染常使修补失败。
2）疝修补术（在疝囊高位结扎的基础上）： 方法 | 适用于 | 加强前壁 | Ferguson | 腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全 | 加强后壁 | Bassini | 腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝 | Halsted | 与Bassini法相似 | McVay | 后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝 | Shouldice | 较大的成人斜疝和直疝。复发率低 |
【腹股沟管结构】——斜疝的通道——核心难点！
【腹股沟管解剖记忆】第1步——初识
1.内口：深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙。
2.外口：浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。
3.上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。
4.下壁：为腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带。
5.前壁：最外面是皮肤、皮下组织，浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维。
6.后壁：为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。 【腹股沟管解剖记忆】第2步——简化
内口——腹横筋膜；
外口——腹外斜肌腱膜。
上壁——腹内斜肌+腹横肌；
下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。
前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；
后壁——腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。
【腹股沟管解剖记忆】第3步——口诀（原创）
内口外口两裂隙，腹横筋膜腹外腱。
上壁柔软两块肌，腹内斜肌腹横肌。
下壁坚硬两韧带，腹股沟边是腔隙。
前壁后壁两个壁，三分天下不难记。
【腹股沟管解剖记忆】第4步——回顾
1.内口：深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙。
2.外口：浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。
3.上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。
4.下壁：为腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带。
5.前壁：最外面是皮肤、皮下组织，浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维。
6.后壁：为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。 【回顾】——腹股沟管解剖
内口——腹横筋膜；
外口——腹外斜肌腱膜；
上壁——腹内斜肌+腹横肌；
下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带；
前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；
后壁——腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。 第一种思路：加强前壁——“1”
Ferguson法：在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上，消灭腹内斜肌下缘和腹股沟韧带之间的间隙。
适用于：腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。
前壁的最里层1/3与下壁在精索前方缝合
内口完好 第二种思路：加强后壁——“4”
①Bassini法：把精索提起，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。
适用于：腹横筋膜已哆开、松弛，腹股沟管后壁较为薄弱者。
尤其适用于：青壮年斜疝和老年人直疝。
前壁最里层1/3——后壁
内口有些不给力 ②Halsted法：
与Bassini法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。
前壁的2/3——后壁
③McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。
换了下面的韧带！
在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。
换了下面的韧带！
适用于：后壁薄弱严重者、巨大斜疝；
还可用于：股疝修补，直疝患者更多用此术。 ④Shouldice法：
加强内环：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内上叶的边缘缝于腹股沟韧带上。
修补后壁：Bassini法。
适用于：较大的成人腹股沟斜疝和直疝。
术后复发率低。 汇总：腹股沟疝修补方式关键考点 方法 | 黑话 | 适用于 | 加强前壁 | Ferguson | 前锋 | 腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全 | 加强后壁 | Bassini | 搬稀泥 | 腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝 | Halsted | 还搬稀泥 | 与Bassini法相似 | McVay | 麻烦 | 后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝 | Shouldice | 双保险 | 较大的成人斜疝和直疝。复发率低 |
【无张力疝修补术】
优点：下床早、恢复快。
不足：人工材料——排异和感染危险。
合并糖尿病以及嵌顿性疝、绞窄性疝有感染可能者慎用。 3）经腹腔镜疝修补术：创伤小、痛苦少、恢复快、美观，并可同时发现和处理并发疝、双侧疝。 术式 | 具体手术方法（简单了解即可） | 经腹腹膜前法（TAPP） | 在腹腔内切开游离腹膜，处理疝囊后，在腹膜前间隙置入网片，固定在腹横肌腱膜弓和耻骨梳韧带上，然后关闭腹膜切口，使包括股环、内环及直疝三角在内的整个腹股沟薄弱区均得以加强 | 完全腹膜外法（TEP） | 不进入腹腔，用球囊扩张器在腹膜前间隙内建立一可视和可操作空间，完成修补 | 腹腔内网片贴置法（IPOM） | 较少应用。易引起纤维粘连和肠梗阻 |
第二节 股疝
40岁以上妇女。
疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。
（一）股管结构——股疝的通道。
上口——股环；
下口——卵圆窝。
前缘——腹股沟韧带；
后缘——耻骨梳韧带；
内缘——腔隙韧带；
外缘——股静脉内侧的纤维膈。
【补充】为什么股疝最容易嵌顿？
1.股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角；
2.股环较小，周围多坚韧的韧带。 （二）诊断要点
腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起。
较易嵌顿和绞窄。可表现为肠梗阻。
由于疝囊外有很多脂肪堆积，故平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。
囊颈较狭小——咳嗽冲击感不明显。
（三）治疗——易嵌顿，应及时手术。
术中注意：疝内容肠管有无生命力；是否为肠管壁疝。
手术方法：
疝囊高位结扎+
修补术——最常用McVay法——为什么？
【回顾】McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。
换了下面的韧带！
前缘——腹股沟韧带；
后缘——耻骨梳韧带；
内缘——腔隙韧带；
外缘——股静脉。
上口——股环；
下口——卵圆窝。
也可在处理疝囊后，在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起以关闭股环。
前缘——腹股沟韧带；
后缘——耻骨梳韧带；
内缘——腔隙韧带；
外缘——股静脉。
上口——股环；
下口——卵圆窝。 总结——斜疝、直疝、股疝
第三节 其他考点
（1）腹股沟疝的临床类型
（2）嵌顿性和绞窄性疝的治疗
（一）腹股沟疝的类型
1.易复性疝。
2.难复性疝：疝内容物大多为大网膜。
巨大疝也常难以回纳。
滑动性疝：
也属难复性疝——见于少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力将腹膜逐渐推向疝囊，以致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。
3.嵌顿性疝：
如嵌顿性疝的内容物为肠管，嵌顿后可导致急性机械性肠梗阻。
在疝环处易坏死——绞窄性疝。
4.绞窄性疝：
肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去其光泽、弹性和蠕动能力，最终坏死变黑。
儿童疝环组织柔软，很少发生绞窄。
两种特殊的嵌顿性疝
①Richter疝：部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻
②Littre疝：小肠憩室（常为Meckel憩室）被嵌顿。
（二）嵌顿性和绞窄性疝的治疗
——紧急手术，部分可先试行手法复位。 治疗原则 | 具体知识点 | 手法复位 | 适应证：
①嵌顿时间3～4个小时内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征；
②年老体弱，或伴有其他较严重疾病，估计肠袢尚未坏死者 | 手术 | ①术前：纠正水电解质紊乱；
②术中：正确判断疝内容物的生命力，严防将有坏死、甚至生命力可疑的肠管回纳入腹腔；
③因麻醉作用而自行回纳腹腔未见肠管者，必要时行剖腹探查术；
④疝囊内已有感染，或做肠切除肠吻合时手术区被污染者——仅做高位疝囊结扎；
⑤应警惕逆行性嵌顿的可能，检查腹腔内中间肠袢是否坏死 |
1.构成腹股沟管前壁的组织结构是
A.腹横肌
B.腹横筋膜
C.腹股沟韧带
D.腔隙韧带
E.腹外斜肌腱膜 | | 『参考答案』E
|
2.自Hesselbach三角向外突出的疝称为
A.股疝
B.腹股沟直疝
C.腹股沟斜疝
D.脐疝
E.白线疝 | | 『参考答案』B
『答案解析』自Hesselbach三角向外突出的疝称为腹股沟直疝。 |
3.男性，74岁，右侧腹股沟区可复性肿块8年，查体：病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方有一4cm×4cm半球形肿物，未进入阴囊，平卧后自行消失。该病人最可能的诊断是
A.股疝
B.隐睾
C.交通性鞘膜积液
D.腹股沟斜疝
E.腹股沟直疝 | | 『参考答案』E
『答案解析』老年人，腹股沟区可复性肿块，未进入阴囊，平卧后自行消失，诊断是腹股沟直疝。 |
4.加强腹股沟管前壁的疝修补方法是
A.Bassini法
B.Halsted法
C.Ferguson法
D.McVay法
E.Shouldice法 | | 『参考答案』C
『答案解析』加强腹股沟管前壁的疝修补方法是Ferguson法。 |
5.绞窄性腹股沟斜疝在行肠切除吻合术后应行
A.Ferguson疝修补术
B.Bassini病修补术
C.McVay疝修补术
D.疝囊高位结扎
E.Shouldice修补术 | | 『参考答案』D
『答案解析』绞窄性腹股沟斜疝不能行疝修补术，只能行疝囊高位结扎。 |
6.腹外疝最易发生嵌顿的是
A.斜疝
B.直疝
C.股疝
D.切口疝
E.脐疝 | | 『参考答案』C
『答案解析』腹外疝最易发生嵌顿的是股疝。 |
7.女，62岁。右侧腹股沟疝嵌顿10小时。查体：腹胀明显，右侧腹股沟下方隆起肿块有压痛。手术时发现小肠坏死，坏死小肠切除后，下一步正确的手术措施是
A.单纯疝囊高位结扎术
B.McVay法疝修补术
C.Bassini疝修补术
D.Halsted法疝修补术
E.Ferguson法疝修补术 | | 『参考答案』A
『答案解析』股疝，手术时发现小肠坏死，行疝囊高位结扎。 |
（8－9共用题干）
女，51岁。右腹股沟下方包块3年。平卧后可变小，4小时前搬重物后，包块突然增大，并出现胀痛，逐渐加重。1小时前出现右下腹阵发性绞痛。查体：表情痛苦，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。右腹股沟下方可及3cm×3cm包块。触痛明显，无搏动感，平卧手法还纳未成功。
8.如行外科治疗，传统术式中最常用的是
A.Shouldice法
B.Ferguson法
C.Halsted法
D.McVay法
E.Bassini法 | | 『参考答案』D
『答案解析』女性，右腹股沟下方可及3cm×3cm包块，为股疝，治疗术式为McVay法。 |
9.在处理疝囊后，一般将切断的腹股沟韧带修复后缝合在
A.耻骨肌筋膜上
B.子宫圆韧带前方与腹外斜肌腱膜上
C.子宫圆韧带后方与联合腱上
D.子宫圆韧带后方与腹外斜肌腱膜上
E.子宫圆韧带前方与联合腱上 | | 『参考答案』A
『答案解析』McVay法：在处理疝囊后，一般将切断的腹股沟韧带修复后缝合在耻骨肌筋膜上 |
10.70岁老年男性患者，左侧腹股沟突出半球形包块，不降入阴囊，咳嗽冲击试验阴性，易还纳，应考虑的诊断是
A.鞘膜积液
B.股疝
C.隐睾
D.斜疝
E.直疝 | | 『参考答案』E
『答案解析』70岁老年男性，左侧腹股沟突出半球形包块，不降入阴囊，易还纳，考虑诊断为直疝。 |
11.男性，50岁，因右腹股沟斜疝行手术治疗。术中发现疝囊壁的一部分由盲肠组成，应诊断为
A.Littre疝
B.Richter疝
C.滑动疝
D.难复性疝
E.易复性疝 | | 『参考答案』C
『答案解析』滑动性疝：也属难复性疝——见于少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力将腹膜逐渐推向疝囊，以致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。
|
12.男性，6个月。哭闹时，右侧腹股沟隆起肿块，平静时肿块可自行消失。最佳处理措施是
A.绷带压住腹股沟深环，观察
B.施行无张力疝修补术
C.施行加强前壁的疝修补术
D.施行加强后壁的疝修补术
E.尽早施行疝囊高位结扎术 | | 『参考答案』A
『答案解析』1岁以内婴儿，不能耐受手术，行绷带压住腹股沟深环，观察即可。 |
13.下列关于腹股沟疝的叙述正确的是
A.斜疝疝块外形多呈半球形
B.斜疝疝囊颈在腹壁下动脉外侧
C.直疝精索在疝囊后方
D.斜疝经腹股沟管突出，不进入阴囊
E.直疝由直疝三角突出，可进入阴囊 | | 『参考答案』B
『答案解析』斜疝疝囊颈在腹壁下动脉外侧。 |
【难点】为什么疝囊颈与腹壁下动脉的关系——
直疝是在内侧，而斜疝是在外侧？——理解
斜疝VS直疝——必须全部、彻底记住！ 鉴别点 | 斜 疝 | 直 疝 | 1.发病年龄
2.突出途径
3.疝块外形
4.压迫深环
（内口）试验
5.精索与疝囊关系
6.疝囊颈与腹壁下动脉关系
7.嵌顿机会 | 多见儿童、青壮年
经腹股沟管，可进阴囊
椭圆或梨形、上部呈蒂柄状
疝回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再突出
精索在疝囊后方
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
较多 | 多见老年
经直疝三角，不进阴囊
半球形，底宽
压住深环后增高腹内压，疝块仍突出
精索在疝囊前外方
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
无或极少 |
A.疝内容为部分肠壁
B.疝内容物易回纳入腹腔
C.疝内容物不能完全回纳入腹腔
D.疝内容物有动脉性血循环障碍
E.疝内容物被疝环卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍
14.绞窄性疝
15.易复性疝
16.嵌顿性疝
17.难复性疝 | | 『参考答案』D、B、E、C
『答案解析』绞窄性疝疝内容物有动脉性血循环障碍；易复性疝疝内容物易回纳入腹腔；嵌顿性疝疝内容物被疝环卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍；难复性疝疝内容物不能完全回纳入腹腔。 |
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