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开放下 腹股沟区解剖 
1）我们如何定义腹股沟区域，它的界限是什么？ 腹股沟是指腹部和下肢的连接区域。英文Groin，也称作region-inguinalis或inguinal region（拉丁词－Inguen, 复数形式为－inguinal）。具体位置在哪？ 具体位置和分界我们可以在婴儿身上见到。在我们可以见到的两道皮肢皱褶之间（即腹部皱褶与腹股沟皱褶，这两个皱褶之间就是腹股沟区域 ）， 下图所示（应当指出的是：这两皱褶在婴儿身上很容明显，而成人身上有时并不明显（如下图所示） 腹股沟韧带中点：它是髂前上棘和耻骨结节连线的中点（与内环的位置有关，以后会讲到）。 2）我们可以摸到的有哪些结构：髂前上棘、耻骨结节、耻骨联合 髂前上棘 (ASIS) 髂前上棘与骶骨岬在同一水平，常可轻易看见或触及。 耻骨结节 （见下图） 它是位于耻骨嵴外侧的圆形骨性隆起。 耻骨结节是腹股沟韧带的内侧附着点，靠近腹股沟管外环的下壁，精索从其表面跨过，部分提睾肌纤维也附着于此。耻骨结节位于下腹部皮肤褶皱的深面较近。 耻骨结节的触诊方法 ：
附着于耻骨结节的结构 腹股沟韧带 联合腱 提睾肌升纤维环 腹直肌外侧头 耻骨联合 连接左右耻骨上支的软骨关节。耻骨联合上缘可在腹前下壁被触及，位于阴茎根部或阴阜的上方。
腹股沟区的解剖也许是人体解剖中和研究中应用最广泛的，但也是最容易混淆的一门科学。也许，有的医生做了成千上万台的腹股沟疝手术，但，始终没有搞清楚腹股沟的解剖。 今天，教授讲的是：腹股沟管的两端的开口。 在腹股沟区域，最重要的解剖是什么？腹股沟管，男性有精索通过，女性为子宫圆韧带。 腹股沟管是走行于下腹部的一个斜行的通道。它可用两条平行线来标记：腹股沟韧带内侧中点上方1cm和1.25cm。 腹股沟管是一个潜在的管腔。它有两个口，分别叫做“外环”和“内环”由于这两个开口并不在一个解剖层面，所以，也称为“浅环”和“深环” 腹股沟管外环 腹股沟管外（浅）环是腹外斜肌腱膜上的一个三角形裂隙，位于耻骨结节上方约1.25cm。三角形或为'n'形，其底边为耻骨棘，斜向内、下的方向。 （上图为右侧腹股沟，腹外斜肌腱膜及其沿续的层面） 请注意：腹股沟管浅环的两个边缘，有人也称为脚（角），分别是： ●内侧脚 —内侧脚由腹外斜肌腱膜构成，并与腹直肌鞘外侧缘相连。 ●外侧脚 —外侧脚由腹股沟韧带构成，与耻骨棘相连。 —外侧脚较结实。 两侧脚的顶点由脚间纤维相连 需要提请大家注意的是: a）腹股沟管的外（浅）环，基底部长约2.5cm，宽1.2cm。 b）腹股沟管的外（浅）环 长轴倾斜方向与腹外斜肌腱膜一致。 c）腹股沟管的外（浅）环 与精索的提睾肌之间有致密的粘连或融合。 d）男性的外（浅）环大于女性。 引言：腹股沟区可有N多条的韧带，且多以外国人名命名，非常难记而且易混淆。如果想理清它们的来龙去脉，不妨听听教授是如何说的。 前面的第一章节已说过，腹股沟是腹部与下肢的连接区域。一定是生物进化的结果，使得这一区域产生了一系列特殊的结构。其韧带就是最好的体现。 外科医生学习有关的解剖，对腹股沟区域的韧带尤为最要，因为它们常常是作为手术时的解剖分离时的标志，又是手术修补（如，缝合、固定）需要使用的材料或基础。 的确这个区域的韧带繁杂，如何分清又记牢这个区域的各种韧带呢？其实并不难，有二条：第一，请记住腹股沟韧带，第二再记住腹股沟韧带它的延伸部分 、附着部分，这样就可以弄清其它韧带的来龙去脉。 腹股沟韧带(inguinal ligament) 腹股沟韧带是腹股沟区最大，最长的韧带。这个韧带是腹外斜肌肌腱的下缘增厚的卷曲形成的。纵切面看，如“L”形（如下图）。形成在髂前上棘(Anterior suerior iliac spine)与耻骨结节(pubic tubercle)之间，全程都可以触及。 腹股沟韧带的上端具有“L”形状的部分的内侧半构成腹股沟管的底，包绕精索或子宫圆韧带。（如，下图） 腹股沟韧带又称为Poupart韧带，是为了纪念法国的外科医生Poupart而命名的，他是第一位用这一韧带修补腹股沟疝的外科医生。 腹股沟区的其他韧带呢？ 所以，我们不但要知道腹股沟韧带，还应了解它的附着物和它的延伸 腹股沟韧带的附着物 ●阔筋膜与腹股沟韧带的下缘相连。当阔筋膜收缩时，腹股沟韧带也会向下方移行。 ●腹股沟韧带的上缘有二层肌肉 －腹内斜肌：起始于腹股沟韧带的外侧2/3 －腹横肌 ：起始于腹股沟韧带的内侧1/3 另外，还有从以上两个肌肉来源的提睾肌 起始于腹股沟韧带的中间部分 腹股沟韧带的延伸 腹股沟韧带的3种延伸结构： ●腔隙韧带 ●耻骨梳韧带 ●腹股沟韧带的返折部分 腔隙韧带（英文Lacunar Ligment,又称为Gimbernat韧带） （见上图和下图） 腔隙韧带是腹股沟韧带在靠近耻骨结节部分的延伸部分，其纤维向后下弯曲与耻骨梳韧带（Cooper韧带）相连。换句话说，这个腔隙韧带就像在腹股沟韧带与耻骨梳韧带之间的一个桥梁。但这个桥是斜面的，因为耻骨梳韧带位置更深，更低。 腔隙韧带是为纪念西班牙巴塞罗纳著名的解剖学家Manuel Louise Antonio Don Gimbernat而命名。他参加了William Hunter（John Hunter 的兄弟）的全英巡回讲座。，后来成为了英国国王CarlosⅢ氏的御用外科医生。他最早于1768年阐述了腔隙韧带，1793年，他撰写了“关于大腿疝的新的手术方式”。自从Gimbernat详细描述了切开腔隙韧带可以还纳嵌顿的股疝之后，John Hunter便开始将腔隙韧带称为Gimbernat氏韧带。 ●腔隙韧带是腹股沟韧带在靠近耻骨结节部分的延伸部分，其纤维向后下弯曲与耻骨梳韧带（Cooper韧带）相连。 在腹股沟韧带下方，腔隙韧带也形成股管的内侧缘，腹股沟韧带是股管的上缘。因此，当临床上处理股疝嵌顿时，可以（向内）切开腔隙韧带，以便于股管内的疝还纳。 ●腔隙韧带的深部（即向下、向盆腔深部）从腹股沟韧带的内侧部分延伸至耻骨梳，具有以下特点： －形状：三角形。 －大小：从底部到顶点大约2cm。 －底部：外侧为凹面，形成股环的内侧缘。 －顶点：与耻骨棘相连。 －前缘：是腹股沟韧带的延续部分。 －后缘：与耻骨梳相连，与耻骨筋膜相延续。耻骨梳韧带（也称为Cooper韧带）从其基底部向外延伸。 －为精索提供支持作用。 ●耻骨梳韧带（又称为Cooper韧带）（下图） 是为了纪念伦敦Guy’s医院的解剖学家与外科学家Astley Paston Cooper爵士而命名。他曾经作为一名学生参加过John Hunter的巡讲。他也许是英国最伟大的解剖学家与外科学家。
耻骨梳韧带由以下结构形成 －腔隙韧带（Gimbernat韧带）的部分纤维 －耻骨上支的骨膜和筋膜 －以下三种肌肉的腱膜的纤维 a）腹内斜肌 b）腹横肌 c）耻骨肌 —腹股沟镰（Henle氏韧带）（见，下图中标注1） ●内侧固定于耻骨上支，外侧固定于髂骨 ●耻骨梳韧带是腔隙韧带基地后部的延伸 ●可以认为是耻骨筋膜上部增厚形成 ●形成股环的下界 注意 当股疝嵌顿很近的时候，外科医生切开腹股沟韧带任然发现不能将疝还纳，这是因为位置比较深的Cooper韧带仍然存在的原因。腹腔镜下疝修补术用抓钳分离的时候，很有可能会损伤Cooper韧带之上的“死亡冠”血管。
腹股沟韧带的反折部分即反转韧带（也称Colles韧带） （上图2） Colles韧带是为了纪念爱尔兰都柏林的解剖学与外科学教授Abraham Colles而命名。他曾经与Astley Paston Cooper爵士一同工作，并有如下贡献： ●桡骨的Colles骨折 ●Colles筋膜 ●Colles韧带 ●这些纤维从腹股沟管外环的下脚延伸至白线 ●位于腹股沟镰的前面，腹外斜肌腱膜之后，腹股沟韧带之上 ●左侧及右侧的纤维在白线处相互交织。 另外，还有两个韧带 Henle韧带 凹间韧带又称Hesselbach韧带（如下图）
思考题： 什么是凹间韧带？在什么位置？ 接下来，让我们谈谈腹股沟管的解剖。
作为要做疝手术的医生，你不能不了解腹股沟管。对腹股沟管需要了解那些呢？首先让我们来看看腹股沟管的边界： 腹股沟管的边界 1) 腹股沟管前壁 -皮肤 -浅筋膜（两层） -腹外斜肌筋膜 -沿腹股沟管的外侧1/3 -腹内斜肌肌肉纤维可见于腹外斜肌腱膜深面 腹股沟管前壁的全程由腹外斜肌腱膜构成，在腹股沟管后壁最薄弱的区域——内环内上方，前壁有部分腹内斜肌纤维加强。 请认真地看看下图，对照文字再找一遍，这样你就会记住了。
（腹股沟管的解剖结构图） 2）腹股沟管后壁 －腹横筋膜 －腹膜外组织 －壁层腹膜 －腹壁下血管（在外侧部） 注意：在沿腹股沟管的内侧2/3有： －联合腱 －腹股沟韧带反转部 －在外侧1/3有凹间韧带 腹股沟管后壁内侧主要由联合腱构成，后者由以下纤维构成： －腹内斜肌 －腹横肌
(上图，腹股沟管的后壁） 还需要强调的是： 腹股沟管后壁全程由腹横筋膜参与构成，在腹股沟管前壁最薄弱的区域—外环，后壁有联合腱加强。 3） 腹股沟管的顶 －腹内斜肌 －腹横肌 4） 腹股沟管的底 －腹股沟韧带和髂耻束 －内侧有间隙韧带（Lacunar ligament）也称为陷窝韧带
（上图你若认真的看，它要说的是腹股沟管在不同的位置，即不同的深浅，它的前后壁是有变化的，这种变化是时钟的指针表示可能更能说明问题） 其次，我们还要知道，腹股沟管具有那些功能。 由于腹股沟管的出现，导致了，腹前下壁的强度出现了薄弱环节。 但，腹股沟管的斜度在一定程度上代偿了这一薄弱 腹内压升高时使腹股沟管前、后壁靠拢，腹股沟管关闭 联合腱和腹股沟韧带反转部位于外环的后方，可增加腹股沟管后壁内侧的强度 腹内斜肌纤维位于内环的前方，可增加腹股沟管前壁外侧的强度。 问题解答 ： 有人来短信问： 1）在上期的“细说腹股沟的解剖（3）”中所述的。凹间韧带又称Hesselbach韧带具体在什么位置？ 答：凹间韧带，英文：interfoveolar ligament，位置较深，是腹横筋膜在腹股沟管内环内侧增厚致密，形成近乎矢状位的韧带。 2）陷窝韧带在什么位置？ 答：陷窝韧带就是间隙韧带（英文：Lacunar ligament） 我们再来详细说说腹横筋膜。腹横筋膜”(transversalis fascia)是伟大的疝学家Cooper医生在1840年首先提出的腹股沟管后壁膜状结构。 回顾疝外科历史，凡是强调加强腹横筋膜的修补术式都是成功的术式，如Bassini术式Shouldice术式等。由此可见腹横筋膜在腹股沟疝外科的重要性。故此，小编特邀教授，专门就腹横筋膜做一专题。以下是教授的阐述： 腹横筋膜 (transversalis fascia) 首先是由解剖学家Cooper在1844年首先提出的。 在1804年Cooper写道：“在腹壁肌后方，一薄层筋膜自股浅弓（腹股沟韧带）向上延伸，作为腹壁肌腱膜的衬里。这一筋膜留下一个开口，在男性容纳精索通过，在女性容纳子宫圆韧带通过。”当时，Cooper仍未正式使用“腹横筋膜”这一命名。直到1844年，他在解剖学教科书上对腹横筋膜的最初定义作了一些修改：“在腹内斜肌和腹横肌下缘结合部以下，可发现一层筋膜插入肌层和腹膜之间，精索血管经其自腹部出现。现将这层筋膜命名为‘腹横筋膜’，其密度在不同部位有所变化，在靠近髂骨部其强壮和坚韧，在靠近耻骨区其薄弱和富含细胞”。Cooper认为腹横筋膜由两层构成，外层较为坚韧，与腹股沟韧带相连。 此后，不少学者赞同Cooper对腹横筋膜的看法，Mackay和Lytle支持腹横筋膜由双层组成。其中Mackay对腹横筋膜作过如此描述： “在腹直肌外缘的外侧部，腹横肌腱膜和部分腹内斜肌腱膜融合，并在腹直肌后方向内下走向腹白线。在腹直肌后鞘弓状线以下，腹横筋横清晰可见并容易与之分离。”Lytle描述腹股沟管的后壁由两层组成，就是较浅的腹横肌层和较深的腹横筋膜层。他同时提出在腹股沟区除内、外环外还存在另一环口，称作“中间环”(middleinguinal ring) 今天看来腹横筋横确实为两层的结构，而且有两个口，一个在腹股沟韧带的上方即内环，另一则是在腹股沟韧带的下方，即股血管鞘和股环的开口，如下图。 (长按图片,可保存至手机上,便于放大观看) 两层的腹横筋膜分别在腹壁下血管的前后。下图可以看出。 腹横筋膜在精索穿出腹壁时变成了精索内筋膜，如果为斜疝，其疝囊就是在精索内筋膜内，因此，手术中要先游离好精索，精索的游离若要完整，一定要将精索内筋膜完整地游离出。在下图中可见精索内筋膜包绕着精索。
髂耻束 (iliopubic tract) 髂耻束首先由一位当年很年轻的英国人Alexander Thomson所发现并描述的。随后，这一名词在外科文献中的出现率越来越高，但由于我们中文的外科教科书中未出现该名词，因此，我们对其认识甚少。对于髂耻束的起源，有人认为它是腹前壁深层的增厚组织、腹横筋膜的增厚部分]以及腹横肌的下部。对于髂耻束的附着处也有多种说法，有人说它起于髂前下棘[、髂前上棘和髂嵴[、髂骨棘前上部和髂耻弓以及髂耻线。 Laurence通过尸体解剖尸体专门对髂耻束进行了研究，他发现髂耻束是腹横筋膜的增厚部分，位于在腹股沟韧带深面与其平行走行。髂耻束内侧直接起源于耻骨体上面的内侧部，位于耻骨结节腔隙韧带与耻骨结合处的后方，其外侧呈扇状延伸与腹横筋膜和髂筋膜相交织，髂耻束全程与髂骨棘并无直接相连。髂耻束的宽度在与股动脉交界处平均为4.6mm，在与髂前上棘邻近处平均为5.3mm。在显微镜下测量，髂耻束的平均厚度为0.24mm，与腹横筋膜厚度之比值约为1:1.9，这说明髂耻束的厚度是约为腹横筋膜的２倍。 许多腹股沟疝的外科修补术式涉及到髂耻束。Shouldice修补术和Nyhus修补术都特别利用髂耻束对腹股沟管后壁进行修补。后入路（腹膜前入路）腹股沟疝和股疝修补通过缝合腹横肌腱膜弓状下缘和髂耻束以修补腹壁缺损。Lichtenstein虽然意识到髂耻束的存在，但他认为其存在较多变异而未将髂耻束的具体应用写于无张力疝修补术中。 下图可见髂耻束，由外上斜向内下。 (长按图片,可保存至手机上,便于放大观看) 说道腹横筋膜，在这一层面我们还要谈到死亡冠（Corona Mortis) 如下图，它主要指腹壁下动脉与闭孔动脉在耻骨梳发出的异常血管弓 若手术中将其损伤可以引其严重的出血。要引起注意和重视。
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