【骨科小技巧】详解髋臼骨折髂腹股沟入路！

操作方式

髂腹股沟入路首先由Letournel提出，用于复位和治疗各种髋臼骨折，例如横行骨折、前柱骨折、双柱骨折以及T型骨折。此入路的主要优点是，不会损伤外展肌群，因此异位骨化的发生率会降到最低。

但是，由于髂腹股沟入路需要经过大量的神经血管组织，此入路不利于直视下观察骨折类型。该入路最主要的缺点是骨折复位较困难；如果想高效地使用该入路，需要外科医生具有丰富的经验。同时，由于手术过程中不能直视关节面，只能通过关节外骨折块准确的复位间接获得关节面的复位。

采用髂腹股沟入路，虽然可以复位一些后柱骨折和横行骨折，但是不能处理后壁骨折及后缘压缩骨折。如果存在后壁骨折及后缘压缩骨折，有必要增加后侧入路。通过单一切口可以将螺钉从前向后拧入后柱，用于固定双柱骨折或者横行骨折或T型骨折。如果术中病情需要，手术医生应毫不犹豫地采取前后联合入路。我们不太倾向于延长的髂股入路或者“Y”型切口。

熟悉腹股沟韧带的解剖结构，腹股沟区血管神经束、股鞘结构对应用此种手术入路至关重要。腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌构成腹股沟管的顶部和底部。腹股沟管深环和腹股沟管浅环非常重要。

男性的精索及女性的子宫圆韧带从腹股沟管深环通向浅环。在腹股沟韧带的深处存在外侧间室，包含髂腰肌、股神经、股外侧皮神经；内侧间室从外至内包含股动脉、股静脉及股鞘内的淋巴组织。髂耻筋膜将内外侧间室分隔开。髂耻筋膜在髂腹股沟入路中至关重要。确认并分离髂耻筋膜可以使外科医生获得骨盆骨折复位和固定的空间。

髂腹股沟入路

开始使用该手术入路前，外科医生需要进行良好的训练，包括尸体标本操作。采用髂腹股沟入路时，虽然一些医生推荐漂浮侧位，我们更倾向于仰卧位。采用仰卧位，很容易就可以将透视机器从患者的骨盆下方通过。皮肤切口：后方从髂前上棘开始，沿腹股沟韧带至耻骨联合上方两横指。

我们喜欢向上方延长该切口，至髂棘外侧。这样的话，可以通过筋膜间隙进行深部分离，避免直接切断肌肉结构。可以减少出血并利于伤口缝合。分离皮下脂肪组织后，确认筋膜在髂嵴上的止点。切开筋膜，使用手指或者Cobb将髂肌从髂骨翼的内侧面剥离。向上分离至骶髂关节。在骶髂关节处采用骨膜下分离，注意保护来自骶骨翼的L5神经根。在建立其他窗口时，可以使用湿纱布填塞已建立的第一个窗口或侧窗进行止血。仰卧位时，在膝关节下方放置无菌包，屈曲髋关节可以放松腰大肌，改善髂腹股沟入路时第一窗的视野。

切开下方的皮肤之后，可以观察到腹外斜肌腱膜。确认腹股沟浅环，拉开精索。可以在精索周围留置无创性悬吊带，用于保护精索。从腹股沟浅环的外上方打开腹股沟管顶。根据皮肤切口，使用弯剪从髂前上棘至腹股沟管浅环平行切开腹外斜肌腱膜。在下方，至少保留1cm宽的筋膜，最后才能缝合筋膜。拉开精索或子宫圆韧带，并进行悬吊保护。

确认腹股沟管的底部和腹股沟韧带。腹股沟韧带从尺骨联合至髂前上棘。然后识别腹股沟管底部的联合腱，并使用圆刀片切开。使用手指并联合锐性分离，找到髂腰肌间室。找到髂耻筋膜，明确髂耻筋膜的双侧非常重要。在内侧，外科医生使用手指或者窄的右弯拉钩保护股鞘。相似的，明确髂耻筋膜的外侧，保护其外侧的股神经和髂腰肌。将髂耻筋膜拉向耻骨上支。

屈曲髋关节，有助于放松腰大肌以及确认髂耻筋膜的边界，因为屈髋时腰大肌张力降低。肌肉发达的年轻患者与老年患者髂耻筋膜的厚度存在差异，但常常是薄薄的一层。在分离这层筋膜之前，一定要特别注意，内侧的股动脉、外侧的股神经必须得到完全保护，才能避免灾难性的神经血管损伤。这一步可能是暴露过程中最重要的步骤。使用剪刀可以安全切断髂耻筋膜。在骨盆部分，可以钝性分离剩余的筋膜，显露盆腔内部分。

使用扁带悬吊保护腰大肌、股神经、股鞘、精索

有时候，“死亡冠”可能导致大出血。在分离之前，如果发现明显的血管，需要仔细进行结扎或者电凝止血。分离髂耻筋膜之后，进行深部分离，显露耻骨联合的内侧和四边体。使用悬吊带包绕股鞘，以便保护血管束。中间窗位于髂腰肌之间，外侧临近股神经（悬吊保护），内侧临近股鞘（悬吊保护）。

可以在耻骨上支的内上方直接进行深部分离，显露耻骨联合的后表面，分离的过程中注意保护膀胱。在特定的骨折类型中，例如双侧耻骨联合损伤，如果需要更广泛的暴露内侧或者对侧，可以切断耻骨联合上的腹直肌筋膜。

髂腹股沟入路的三个窗——Schanz针位于骶骨翼

建立三个窗口(图25.3)。第一窗口在髂腰肌的外侧；第二窗口位于外侧的髂腰肌和股神经，内侧的股鞘之间；第三窗口位于外侧的股鞘和内侧的腹直肌之间。一些著者将耻骨后间隙称为第四窗口。腹直肌可以分开使得上述窗口与所谓的第四窗口连续。联合使用拉钩和手指触诊，可以在这三个间室之间进行转换，有助于观察、复位骨折以及放置内植物。间歇性放松悬吊带，避免过度牵拉神经血管组织，避免内膜损伤导致静脉或者动脉血栓形成。

内容来源骨科在线 ji！