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气管导管的拔管是麻醉过程中的一个非常关键的阶段,尽管拔管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死,麻醉医生需要面临巨大的挑战。 一、拔管指征 拔管可以在深麻醉或几乎完全清醒的条件下进行。术终病人通气良好,也无呕吐危险时，可在全麻三期时拔管,以减少咳嗽及喉痉挛。麻醉状态下拔管的优点是减少导管刺激引起的咳嗽、减少喉气管损伤、减轻心血管反应。拔管后要严密观察病人的生命体征,尤其是注意维持气道通畅,因为还有可能发生梗阻和误吸。另外,随着病人的清醒,也有可能发生咳嗽和喉痉挛。深麻醉拔管的禁忌证是气管插管困难、有误吸危险、手术导致气道水肿或气道难以维 持。必须牢记,通过气管导管能够进行足够的通气不等于肌肉本身的力量也能保持气道通畅。 清醒拔管是在明确判断病人具有保护和保持气道通畅的能力后的拔管。拔管指征包括: ①病人完全清醒,呼之能应; ②咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复; ③潮气量和每分通气量恢复正常; ④必要时,让病人呼吸空气20分钟后,测定血气指标达到正常值; ⑤估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在。利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳,但会延长清醒时间。拔管后,病人保持平卧位或侧卧位。 二、拔管注意事项 拔管需要注意的问题﹐所有的拔管操作都应该尽量避免干扰肺通气,保证氧供。 1.氧储备 拔管前需建立充分的氧储备,以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取,同时可以为进一步气道处理争时间。 2.拔管体位 尚无证据表明某一种体位适合所有的患者,目前主要倾向于头高脚低位和半侧卧位。头高脚低位尤其适用于肥胖患者,左侧卧位头低位常用于饱胃患者。 3.吸引口咽部非直视下吸引可能会引起软组织损伤,理想情况应该在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引,特别是那些口咽部存在分泌物、血液及手术碎片污染的患者。对于气道内存在血液的患者,因存在凝血块阻塞气道的可能性,吸引时应更加小心。进行下呼吸道吸引时,可使用细的支气管内吸痰管。 4.肺复张措施 保持一定的呼气末正压(PEEP;及肺活量呼吸等肺复张措施可暂时性地减少肺不张的发生,但对术后改善肺不张作用不大。在吸气高峰同时放松气管导管套囊,并随着发生的正压呼气时拔除气管导管,这样导管内的分泌物可以随着呼气排出。有利于分泌物的排出,并减少喉痉挛和屏气的发生率。 5.牙垫 牙垫可防止麻醉中患者咬合气管导管导致气道梗阻。在气管导管阻塞的情况下,用力吸气可迅速导致肺水肿。一旦发生咬合,迅速将气管导管或喉罩套囊泄气,因气体可从导管周围流出,避免了气道内极度负压的产生,可能有助于防止梗阻后肺水肿的发生。 6.拔管时仍应备有插管用具及药品,包括吸引器等,以防万一。 离室标准 手术患者经PACU的监测治疗后,根据手术患者恢复及手术需求的不同,出室后有三个不同的目的地: ①大部分住院患者生命体征稳定,呼吸、意识完全恢复后可送返病房,由病房继续完成术后康复治疗; ②部分患者虽经较长时间恢复,生命体征仍不稳定或伴严重并发症者,应转人ICU继续监测治疗; ③门诊手术和特殊检查患者,术后先在PACU卧床休息区恢复,待生命体征完全稳定,意识完全清楚,无恶心呕吐,控制疼痛后再进人第Ⅱ恢复区(可提供坐位休 息的区域),待直立行走和本体感觉完全恢复后,由家属陪伴下离院。离院前由医师判断离院标准是否达到并签字,同时开具离院后医嘱和治疗用药处方,需向家属详细交代回家后注意事项和联络方式。 由于患者从恢复室转出后目的地不同,其离室标准也各有特点,但都必须保障离室后的安全。患者苏醒程度评价可参考Steward苏醒评分标准。
PACU离室标准 1.全身麻醉患者转出标准 (1）全麻患者Steward苏醒评分>4分 (2）拔出气管导管后观察1小时以上,生命体征平稳 (3）凡术后在恢复室应用过镇静剂、镇痛药的患者,用药后至少观察1小时 (4)）如病情不稳定或出现呼吸并发症,仍需呼吸支持或严密监测治疗者应在呼吸支寺或监测的条件下转至ICU 2.椎管内麻醉转出标准 (1）生命体征平稳 (2）麻醉平面在T以下 (3）距最后一次麻醉用药超过Ⅰ小时 (4）若术中辅助应用过镇静、镇痛药者,在恢复室至少应观察30分钟 3.门诊手术和特殊检查患者离室标准 (1）生命体征平稳 (2）意识清楚，对答切题 (3）直立行走步态稳定，无眩晕和视物模糊 (4）无恶心呕吐 (5) 无疼痛或轻微疼痛 (6）手术和检查部位无活动性出血或渗血 在患者离室后去往下一目的地的过程中,出现循环不稳定、严重心律失常、意识障碍、呼吸抑制等紧急情况时,护士和陪伴人员应及时联系麻醉医师并积极处理。住院患者送返病房后，应向病房护士详细交接患者术前、术中和恢复期情况.皮肤和各种引流管情况等。 |
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