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虽然气管插管术已有200多年的历史，也设计出了各种气管插管装置，但困难气道仍然是对麻醉医生的一个挑战，它甚至会导致灾难性事件的发生。
作为手术患者的生命手术者，呼吸循环两条线是不容有失的。本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出相关内容分享给大家，以期提升同仁处理困难气道的能力、保障患者生命安全。 首先，我们对围麻醉期意外困难气道的原因进行分析： 1.面罩通气困难 面罩通气困难的发生多见于肥胖、肿瘤、感染和炎症患者。小儿表现出的问题较成人少，在无牙齿的老年患者中保持面罩的密闭更加困难。它的发生也与麻醉医生正确扣面罩技术的掌握有关。 2.气管插管困难 自口腔（或鼻腔）至气管之间可划为3条解剖轴线，彼此相交成角：口轴线即从口腔（或鼻腔）至咽后壁的连线；咽轴线即从咽后壁至喉头的连线；喉轴线即从喉头至气管上段的连线。 气管插管时，为达到显露声门的目的需使这三条轴线重叠。凡是影响这三轴成一条直线和操作空间的任何因素都可能成为困难气道的因素。 关于气管插管困难，一般分为患者自身方面和医源性两方面： （1）患者因素：其在临床实际操作的过程中占主导地位。 ①解剖因素：无论是先天性还是后天性的，如果影响口、咽、喉这三轴线成一条直线的因素如上颌前突、小口、巨舌、鼻中隔偏曲、气管不居中等因素都可能成为困难气道的原因。 ②全身或局部因素：如肥胖、糖尿病、甲状腺肿、口咽部肿瘤、骨骼肌肉疾病、肢端肥大症、颞颌关节僵直等。 ③创伤和炎症因素：头面部创伤引起的口腔内血肿、口腔内炎症等都可能造成操作空间变小或喉头水肿，颈椎损伤则造成颈部活动度变小，面部大面积烧伤后形成的瘢痕挛缩使得张口受限。 ④其他因素：孕妇、饱食患者在进行插管过程中可能会出现恶心、呕吐，一些血流动力学不稳和呼吸功能失代偿的患者不能平卧。 （2）医源性因素：主要是有实施麻醉的医生的临床操作技能和心理素质，以及所在医疗机构是否有先进的插管器械等因素。 当发生围麻醉期意外困难气道时，我们应当如何应对？ 围麻醉期困难气道是每一个临床麻醉医生都会遇到的难题。在麻醉诱导前的早期识别是防止意外困难气道发生，做好各种必要准备，避免严重后果的重要手段。同时在发生意外困难气道后，应遵循一定的处理原则，采用熟练的气道管理技能，使患者转危为安。 1.麻醉前气道评估可分为面罩通气困难评估和气管插管困难评估 （1）面罩通气困难评估：与面罩通气困难有关的因素有年龄> 55岁，体重指数（BMI）> 26，打鼾史，络腮胡子，牙齿缺损。 同时满足以上2项就有70%以上的敏感性和特异性。此外还有颌面部异常、下颌后缩或前突、阻塞性呼吸睡眠暂停等。 （2）气管插管困难评估 ①病史：详细询问患者的病史，大多数患者能提供有价值的信息，如以前有无全身麻醉史、有无困难气道史等。 需要注意的是，某些疾病、手术、放疗可提示困难气道的发生，如风湿性关节炎、强直性脊柱炎、鼾症、妊娠、肢端肥大症、糖尿病、唐氏综合征、颞颌关节手术、颈部融合术、气管手术、口腔咽喉部放疗及手术。 ②一般体格检查：检查有无口腔、颌面、颈部病变；检查有无门齿前突或松动、鼻腔通畅情况；检查两侧颞颌关节情况；某些特征可能导致气管插管困难如病态肥胖、小口、下颌退缩、舌体肥大、头颈僵硬。 ③Mallampati分级：患者坐在麻醉医生面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），医生根据所能看到的咽部结构给患者分级： I级：可见软腭、咽腭弓、腭垂； II级：可见软腭、咽腭弓，腭垂部分被舌根遮盖； III级：仅见软腭；IV级：未见软腭。 分级越高，插管越困难。 III~IV级属困难插管。 ④切牙间距：切牙间距是指最大张口度时，上下前牙间的距离。正常值≥3cm（2横指），< 3cm则有插管困难的可能。 ⑤甲颏间距：甲颏间距是指患者头部后仰至最大限度时，甲状软骨切迹至下颌骨前突间的距离。 甲颏间距≥6.5cm时，插管无困难； 在6~ 6.5cm，插管有困难，但可在喉镜暴露下插管； < 6cm（成年人3指），则无法用喉镜进行插管。 ⑥颈部屈伸度：颈部屈伸度是指患者做最大限度屈颈到伸颈的活动范围。正常值大于90”，从中立位到最大后仰位可达35°~ 80°，插管有困难。 ⑦下颌前伸度：下颌前伸度是下颌骨活动性的指标，可以用上唇咬合实验评估。患者用下切牙咬上嘴唇，超过上唇线为1级； 下切牙低于上唇线为2级； 不能咬住上唇为3级。 3级可能存在插管困难。 ⑧Cormack-Lehane喉镜显露分级：根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级。 I级，声门完全暴露； II级，仅见声门的后半部； III级，仅见会厌； IV级，未见会厌。 其中III~IV级往往有气管插管困难。 ⑨Wilson危险评分：Wilson等把体重、颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩和上颌前突作为5个危险因子来评估气道，每个因子都有0、1、2三种评分，总分为0~ 10分。≥2分会出现困难气道。 综上所述，单一应用任一种评估方法，因为没有考虑到引起困难气道的其他因素，都不能很好地对困难气道进行正确的评估。目前倾向于联合应用多种评估方法，以提高识别困难气道的敏感性和准确性。除此之外也需要对是否存在喉罩置入困难、环甲膜切开和气管切开困难进行评估。 2.困难气道的处理原则 （1）对于经过麻醉前评估，存在困难气道的患者，其处理原则分为以下三种情形： ①若直接喉镜暴露困难，但能进行面罩通气且患者对缺氧有定耐受力，可以谨慎选择在全身麻醉诱导后插管。 ②若直接喉镜暴露困难，且面罩通气仍可能出现困难或患者对缺氧耐受力差，需进行清醒插管。 ③若患者为饱胃，存在反流误吸的危险，仍需清醒插管。 （2）对于经过麻醉前评估，未发现存在困难气道的患者，在麻醉诱导后出现意外困难气道后的处理，可分为两种情形： ①如无面罩通气困难，患者能够维持满意的通气和氧合，能够有充分的时间考虑其他建立气道的方法。比如使用各种可视喉镜、管芯探条或喉罩等辅助插管。也可以等患者清醒、肌松恢复后采用清醒插管。 ②在同时兼有面罩通气困难时，患者处于紧急的缺氧状态，应立即寻求帮助，使用口咽或鼻咽通气道使舌体离开咽后壁以利于正压通气，或者可使用食管气管联合导管、喉罩通气建立人工通气。若患者存在严重误吸危险，为了挽救生命，紧急情况下可以实施环甲膜穿刺（行气管喷射通气）或气管切开等外科方法。 3.困难气道中人工气道建立 （1）非气管插管人工通气 ①面罩通气：无论气道条件如何，都应该100%纯氧面罩通气，有困难时立即向上级医生求助。 面罩通气时，手指应放在骨骼上而不是软组织上，依靠拇指和食指向下加压及其他3个手指上提下领骨来完成面罩通气，通过下颌骨前移，上颈部伸展，抬高下颚，可以使舌和软组织离开咽后壁，打开上呼吸道，由助手或麻醉机提供正压通气。 当调整面罩、颈部和下颌后，仍不能获得满意的气道时，可以使用口咽通气道使舌离开咽后壁。 口咽通气道应从口腔右侧，弯曲面朝向腭部反向放入，然后在近咽后壁时旋转180°到达功能位置。 ②食管气管联合导管通气：食管气管联合导管是一种在紧急状态下使用的通气工具。术者一只手撑开患者口腔，另一手持导管，弯曲度与咽部的自然曲线一致。轻轻向前推进，直至导管上的标志线与牙齿平齐。分别向大气囊和远端小气囊充气。 若联合导管位于食管内，接食管导管腔通气；若联合导管位于气管内，接气管导管腔通气。 ③喉罩通气：喉罩作为介于面罩和气管插管之间的一种通气道，被认为是过去20年中通气装置中最重要的进展。可以保留自主呼吸，也可行正压通气，也可以用于处理困难气道。 与气管导管相比，插入喉罩对麻醉深度相对要求不高，对患者体位要求也不高，甚至处于俯卧位也能放置喉罩。置入喉罩的难易程度与Mallampati分级和Cormack-Lehane评分无关，喉头位置是其影响因素。 前位的喉部可能更有利于喉罩插管。选择合适的喉罩，患者取后仰头位，左手控制患者头部，右手将喉罩顺上腭正中一直插至咽喉部，遇较大阻力感即止，气囊注气，胸部听诊两侧呼吸音清晰，则表明喉罩通气功能好。若使用插管型喉罩，此时可将气管导管插入通气导管。 (2)气管插管人工通气 ①清醒气管插管：现阶段清醒气管插管仍是处理困难气道最有效的手段，其取得成功的关键在于完善的表面麻醉、合适的镇静水平和熟练的操作。主要内容包括： a.耐心细致地向患者解释插管的必要性和整个过程； b.气道充分干燥； c.鼻腔的扩张（合理使用黏膜血管收缩药如去氧肾滴鼻）； d.鼻咽、口咽和喉咽部表面麻醉； e.镇静药物； f.熟练掌握插管技术，动作熟练轻柔。如经鼻盲探时多采用头部后仰、肩部垫高的体位，并根据管口外呼吸音的强弱进行适当的头位调整（后仰→平卧→前屈），颈部外扪诊有助于判断导管位置。 ②纤维支气管镜引导插管：在目前解决插管困难的技术中，纤维支气管镜被认为是最有用的辅助器械。成功置入纤维支气管镜需要几分钟，因此当患者面对严重低氧时应当应用其他方法以快速建立气道， 而且如果使用纤维支气管镜，必须在开始时选用，因为出血、分泌物和水肿会使得它置入困难。 ③光棒：光棒是一根可以弯曲的导管，前端装有灯泡。使用光棒插管时，可以在患者颈前部见到明亮光点下移，为盲探下插管提供了一个可视指标，因而能有效地提高困难插管的成功率。 ④逆行引导插管：这种方法对于那些患有严重颌面创伤、颞颌关节强直和上呼吸道肿块的困难气道十分有用。在表面麻醉下穿刺环甲膜，插入引导钢丝，逆行经声门引出至口腔（或鼻腔），然后套入气管导管，沿导引丝将气管导管插过声门进入气管。 （3）外科建立人工气道 ①环甲膜切开：在无法插管、无法通气的情况下，将导致进行性氧饱和度下降。 经典的气管切开术来不及施行，这时可以通过环甲膜切开，插入较小的气管导管或气管套管。 需要注意的是，12岁以下的小儿术后声门下狭窄的发生率显著增高，因此环甲膜切开术被列为禁忌。 ②气管切开：在紧急情况下，其他方法无法解决通气问题时，为挽救患者生命，可以实施气管切开术，目前多主张施行微创的气管切开术，即不切开气管软骨环， 仅在上下软骨环之间做横向扩张以置入气管导管，这种方法损伤小，可以避免发生术后气管狭窄。 ASA困难气道临床指南总结：困难气道仍然是造成麻醉相关并发症和死亡中最重要的因素之一。因此，每次插管前应进行仔细的气道检查。 1.如果患者很有可能发生插管和（或）面罩通气困难，那么应保证患者清醒时气道是通畅的。 2.如果患者已经被麻醉和（或）处于麻痹状态，才发现了插管困难，应避免进行多次尝试强制插管，原因是喉头水肿和出血会进行性加重，导致患者面罩通气无法进行。 3.在尝试了几次插管后，最好使患者恢复清醒，进行半选择型气管插管，或者用面罩通气。 4.如果患者无法用面罩进行通气，应该使用喉罩。 5.如果还是不成功，应立即使用联合管、硬支气管镜或经气管喷射通气。 6.如果还不能实现足够的气体交换，应立即进行手术开放气道。 发生困难气道时，无法实施有效人工通气，患者在短时间内就可因缺氧而导致心搏骤停、大脑损害甚至死亡。因此，困难气道的危害性不容忽视！ |
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