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医源性气管狭窄常见于气管插管损伤或气管切开术后，目前治疗方法有多种，包括各种介入微创方法和外科手术治疗，各有优缺点。气管裂开T管成形术具有较好的治疗效果，但这种手术需要全身麻醉，而术中的气道管理需要麻醉医生与手术医生密切协作、相互配合，具有一定的特殊性。
（图文无关） 《专注的眼神》 照片来自第二届“仁心杯·最美白衣天使照片征集大奖赛” 拍摄者：郭小毓 本期，我们从《临床麻醉学病例解析》一书中找出典型病例分享给大家： 患者，女性，39岁，体重55kg。6个月前因车祸致全身多发伤，急救时行气管插管。手术后呼吸支持治疗，4天后拔除气管导管，恢复良好，2周后顺利出院。10天前无明显诱因出现呼吸困难，活动后加重。门诊行气管镜检查，发现声门下2cm可见瘢痕形成致管腔重度狭窄，外径5.2mm气管镜不能通过，患者以“气管狭窄”收治入院。入院后使用外径3.5mm气管镜进步检查，可通过狭窄段气管，发现狭窄段位于声门下2cm、隆突上5cm，狭窄长度约3.5cm，黏膜不光滑，有瘢痕形成及肉芽组织增生（图2-13）。
行螺旋CT气管三维成像检查显示：声门下2cm起气管环状狭窄，最窄处内径约0.5cm，狭窄长度约3.5cm（图2-14）。
患者既往体健，无特殊疾病史。患者术前心电图、胸片及其他各项实验室检查均无异常，拟在全身麻醉下行气管裂开T管成形术。 患者入室后平卧位，略感憋气，在清醒状态下自主呼吸时，心率（HR）85次/分，血压（NBP）125/70mmHg，脉搏氧饱和度（SpO2）90% ，呼吸频率（RR）约16次/分，面罩吸氧后SpO2可达96%。开放外周静脉后，给予长托宁1mg、地塞米松10mg。为避免在清醒状态下行气管切开建立气道，先采用通气困难快速评估方案，面罩吸入1%七氟烷，氧流量6L/min，每3次呼吸后增加0.5%，密切观察评估患者气道通畅度及对镇静的耐受程度。等到吸入的七氟烷浓度达到3%时，患者意识消失，能够耐受镇静，没有明显通气困难。停止吸入七氟烷，静脉注射咪唑安定2mg，舒芬太尼20μg，丙泊酚100mg，罗库溴铵30mg，2分钟后经口插入3#喉罩，位置良好。行容量控制通气：吸入纯氧，氧流量1L/min，潮气量400ml，吸呼比1：2，频率16次/分。插入喉罩机械通气后，SpO2 98% ，PetCO2 41mmHg，气道峰压 Ppeak）25cmH2O ，吸气平台压（Pplat）22cmH2O。在给药之前和插入喉罩过程中，手术医师已做好随时进行气管切开的准备。静脉输注丙泊酚4~5mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1~0.2ug/（kg·min）、右美托咪定0.4ug/（kg·h）维持麻醉。 患者仰卧位，为手术操作方便，肩下垫小圆枕，使头向后仰伸。在全身麻醉下，手术医师在狭窄部位以下行气管切开，置入气管导管，套囊充气，连接麻醉机行容量控制通气：潮气量400ml，吸呼比1：2，频率12次/分。此时SpO2 100% ，PetCO2 32mmHg，Ppeak 13cmH2O，Pplat 10cmH2O。随后拔除喉罩。 手术医师纵行切开气管狭窄区，将瘢痕表面黏膜Z形切开，自黏膜下切除瘢痕，采用颈部带蒂肌皮瓣加宽狭窄部前壁。测量气管切开口到气管狭窄段的距离，按测量结果修剪T型硅胶，使T管要超过狭窄区1~1. 5cm。然后拔除气管导管，将修整好的T管放入气管腔作为支撑，支管自气管切开口伸出。逐层缝合切口，而此时气管导管已经拔除，为了维持患者通气，设计如下方法：在T管放入气管腔之前，将一缝扎丝线、大小适中的棉球塞入T管主管上端作为封堵，丝线通过支管伸出，T管放入气管腔后，将气管导管前端塞入T管支管内进行通气，手术完成、自主呼吸恢复后通过丝线将棉球抽出（图2-15）。
通过T管通气时，呼吸参数设置不变，能够满足患者通气要求，SpO2 100%，PetCO2 35mmHg左右。手术中血流动力学稳定，血压、心率无明显波动。 手术历时120分钟，手术结束前30分钟停止输注右美托咪定，静脉注射帕瑞昔布钠40mg。手术结束前5分钟停止输注丙泊酚，结束时停止输注瑞芬太尼，连接静脉镇痛泵开始镇痛。8分钟后患者苏醒，自主呼吸恢复，潮气量350ml，呼吸频率15次/分，听从指令，将气管导管从T管拔出。送入术后复苏室继续观察，呼吸循环稳定，30分钟后安返病房。 【问题】： 1.颈段气管狭窄的常见致病原因？如何降低医源性气管狭窄的发生率？ 2.颈段气管狭窄有哪些治疗方法？ 3.拟行气管裂开T管成形术的气管狭窄患者如何进行麻醉诱导？ 4.拔除气管导管置入T管后，在逐层缝合切口过程中，可以采取哪些措施维持患者通气？ 【回答】： 1.颈段气管狭窄的常见致病原因？如何降低医源性气管狭窄的发生率？ 造成颈段气管狭窄的主要病因有先天性因素和后天性因素。先天性因素主要是气管发育异常，后天性因素则包括以下几种情况： ⑴各种创伤或炎症后的瘢痕或肉芽增生所致狭窄； ⑵气管内良性或恶性肿瘤； ⑶气管周围肿物的长期压迫，使气管壁软化所致狭窄； ⑷气管切开或插管后的狭窄； ⑸因邻近病变作放射治疗后的狭窄等。 据报道，颈段气管狭窄的原因以气管切开或插管最为常见，也是最主要的医源性气管狭窄。 ⑴当气管切开部位过高，损伤第一软骨环，可引致环状软骨糜烂、炎性病变和难于纠治的环状软骨下重度狭窄； ⑵气管切开时，切除过多的气管前壁组织，以后可形成大量肉芽组织和纤维瘢痕组织； ⑶切开后放置的导管压迫气管前壁，导致切口上方组织向内塌陷以及导管外连接的管道过重压迫气管壁，致组织受压糜烂，以后均可形成纤维瘢痕组织。因此，施行气管切开时应注意气管切开的部位，切除气管前壁组织不宜过多，切口不能太小，否则气管套管强行插入，常将气管切口上方气管环压迫塌陷致气道狭窄； ⑷选用的气管导管大小及长度要适宜，连接的管道宜轻而柔软，以降低气管狭窄的并发症发生率。 其他需要注意的问题有：在病情危急及情况许可时，先行插管，再行气管切开，这样手术易操作，安全性大。紧急环甲膜切开术病人待病情稳定后要及时行气管切开，一般不超过24小时，否则易致环状软骨部狭窄。气管插管时，用以封闭气管腔的气管导管套囊充气过多、压力过高、时间过长，亦可压迫气管壁全周，引致组织糜烂坏死，严重者以后形成环状瘢痕性狭窄。因此气管插管后需要保留导管时，套囊要定时放气减轻对气管黏膜的压迫。如果气管插管时间在3天以上，病情需要继续保留时，最好行气管切开插管。插管期间可用适量的糖皮质激素减轻气管黏膜水肿预防瘢痕形成。 2.颈段气管狭窄有哪些治疗方法？ 针对不同原因导致的气管狭窄，有不同的治疗方法： ①由肉芽组织阻塞气管腔的患者，可经气管镜采用冷冻或联合激光、高频电刀、氩等离子体凝固术（APC）等热消融术清除肉芽组织或切开气管在直视下刮除肉芽组织，使通气顺利。 ②由邻近器官肿物长期压迫而气管壁软化所致的狭窄，在解除压迫的基础上，用肋骨片外撑固定软化区，克服狭窄，也可在气管内植入硅酮支架解除狭窄。 ③对于恶性肿瘤引起的气管狭窄，则以气道激光和气道支架置入为主，改善其生活质量，延长生存时间。 ④外伤等瘢痕病变引起的气管狭窄，则选用以探条和球囊扩张治疗为主，尽可能避免置入支架等外来物体。近来也有采用经气管镜电刀或激光切开联合球囊进行扩张治疗。 对于狭窄段较短的患者，环形切除狭窄病变后行对端吻合术是以往主要的治疗方法，而对于狭窄段较长、切除病变后无法行对端吻合术的患者，可行气管重建术。 3.拟行气管裂开T管成形术的气管狭窄患者如何进行麻醉诱导？ 在实施气管裂开T管成形术之前，需要在气管狭窄段以下造口，插入气管导管控制气道，然后在狭窄部位手术。 有的气管狭窄患者在行裂开成形术之前，已经做了气管切开，这类患者的麻醉诱导比较简单。一般在清醒镇静、局部麻醉下将金属导管拔出，换成合适的气管导管自切开口插入气管，然后常规静脉注射适量的全身麻醉诱导药。 而对术前未做气管切开的患者，麻醉诱导有三种选择： 一种，是在局部麻醉下，在狭窄段以下行气管切开，插入气管导管全身麻醉。这种方法似乎比较“安全”，但常由于局麻效果不确切、镇痛不完善、患者清醒紧张等导致呛咳、血压升高、心率加快，甚至出现脑出血等严重并发症，对合并心脑血管疾病的患者极为不利，同时患者体验差，毫无舒适可言。 第二种方法，是常规全麻诱导，经口插入气管导管，然后在狭窄段以下行气管切开，经气管切开口更换导管这种方法仅适用于气管狭窄程度不严重的患者。 第三种方法，是给予全麻诱导药物，经口插入喉罩，在喉罩通气、全身麻醉的前提下行气管切开，然后经气管切开口插入导管。这种方法对患者机体干扰小、应激反应轻、不良反应少，避免了局部麻醉下气管切开置管对血流动力学和神经内分泌系统的干扰，降低了不良事件的发生率，同时能保证有效地通气。不过，在全麻诱导、插入喉罩之前，一定要评估、判断给药后患者的气道是否安全。在准备好紧急气管切开的前提下，先采用通气困难快速评估方案，面罩吸入1%七氟烷，每3次呼吸后增加0 5%，密切观察评估患者气道通畅度及对镇静的耐受程度。等到吸入的七氟烷浓度达到3%时，如果患者能耐受较深镇静，在意识消失后没有明显通气困难，则可给予全身麻醉药物后插入喉罩；如果患者在镇静后出现明显气道梗阻，则应终止镇静（停止并洗出七氟烷），唤醒患者，选择清醒气管切开。这种由于瘢痕增生导致的气管狭窄，给药后一般不会引起气管软化或塌陷，插入喉罩后都能够维持基本的通气需要。 4.拔除气管导管置入T管后，在逐层缝合切口过程中，可以采取哪些措施维持患者通气？ 气管裂开T管成型手术的气道管理具有特殊性，测量、修整好T管后，要先从气管切开口拔出导管，然后将T管放进裂开的气管内作为支撑，逐层缝合加宽的气管壁、肌肉、皮下组织和皮肤，在缝合的过程中要采取特殊措施维持患者的通气。一种方法是在放置T管之前恢复患者的自主呼吸，具体做法是：麻醉诱导后不再追加肌肉松弛药，静脉注射氟比洛芬酯或帕瑞昔布钠，减少丙泊酚与瑞芬太尼的输注量，增加右美托咪定的用量，减轻对呼吸的抑制作用，使患者的自主呼吸逐渐恢复，等到自主呼吸能够维持正常通气后，置入T管，继续完成手术。这种方法需要精细调控各种麻醉药物的输注速度，既要维持一定的麻醉深度，又要保证足够的自主呼吸。置入T管后，可以增加麻醉机的氧流量，通过连接的气管导管为术野输送氧气，提高T管周围环境的氧浓度，对改善患者的氧合有一定的帮助，SpO2可以维持在95%以上。在此过程中注意监测麻醉深度，避免术中知晓的发生。 如果患者没有及时恢复足够的自主呼吸，需要耗费时间等待，会延误手术进程。为此，可设计如下通气方法： 在T管放入气管之前，将一缝扎丝线、大小适中的棉球塞入T管主管上端作为封堵，丝线通过支管伸出，T管放入气管后，将气管导管前端塞入T管支管内进行通气，手术完成、自主呼吸恢复后通过丝线将棉球抽出。采用这种方法控制呼吸基本上能够满足患者的通气需要，氧合良好而且没有二氧化碳蓄积。 【小结】： 本例气管插管损伤导致的严重气管狭窄需要手术治疗，麻醉诱导前采用通气困难快速评估方案，确定气道安全后，快速诱导插入喉罩，避免了清醒局麻下实施气管切开。在气管裂开T管成形术过程中，将大小合适的棉球塞入T管主管上端作为封堵，通过T管支管维持患者通气。围术期麻醉医生与手术医生密切协作、相互配合，顺利完成手术。 每天，我们面对大量的病人。如何在病人错综复杂的病情中觅迹寻踪，找出关键问题所在，从而化险为夷？如何在看似风平浪静的麻醉过程中，发现远处的风起云涌，完美避开风暴？为了回答这些问题，《临床麻醉学病例解析》一书应运而生。 该书在涵盖临床麻醉的各个领域的前提下，精选出140多个来自临床的真实病例，包括了从临床常见病的麻醉管理到麻醉危重疑难病例和各种紧急事件。每一份病例均经过查阅大量文献和书籍，并以问题为导向，对病例进行简洁清晰的分析，抽丝剥茧，逐步深入，为大家提供全面的解答及实用的临床处理要点，总结经验和教训。该书在探讨围术期精准麻醉的实施、麻醉风险的预防、以及危机事件的处理等方面，既提供了经验分享，又方便了大家在实践中索引查阅，举一反三，锻炼临床思维能力，提升突发事件的快速处理能力。 学术文章、科普文章约稿： |
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