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上周末，刚刚参加了地区麻醉会议。会上，病例讨论一些是大家非常感兴趣的。 其中一个病例，让在场的人都很震惊。甚至，有些人在底下小声议论：这怎么可能发生？ 怎么可能发生？嘿，这事儿，还真就发生了。 不过，人家敢于拿出病例还是值得点赞的。报告病例的，是一家各方面综合实力都不错的医院。当然，同时也兼具临床带教的工作。 临床带教什么意思？那就是要带学生的。带医学生启蒙、打好扎实的基本功，是教学的主要任务。 然而，就是这样的一家医院却出了这样的一个事儿，让大家着实有点惊讶。不过，冷静思考一下，换作是我们自己的医院似乎也可能会发生。
（图文无关） 《带教》 照片来自第二届“仁心杯·最美白衣天使照片征集大奖赛” 拍摄者：李艳 病人倒是没什么特殊的：30多岁男性，阑尾炎，没什么严重的基础疾病。准备进行阑尾炎手术，麻醉方式为硬膜外麻醉。 无论怎么看，这都是一个简单的小手术。从手术分级方面看，这是一个主治医生就能完成的手术。 麻醉方面：为了不让年轻医生的穿刺技术生疏，主任特地安排科里相对年轻的李医生实施麻醉。 病人进入手术室以后，李医生迅速连接各种监护导线、再次查验各种检查。他心里想：硬膜外麻醉等待的时间比较长，他要快一些准备，别让外科医生催催催。 三方核查后，很快进入消毒、铺巾以及穿刺环节。 随着几层突破感清晰传来，李医生心里暗喜：感谢、感谢，这个病人这么好穿刺！ 随后，他也顺利完成了“硬膜外”置管的操作。 为了缩短硬膜外等待的时间，还未等翻身，李医生就在留置好硬膜外导管里推了几毫升局麻药。 听到这里，台下听病例报告的人一片哗然。隐约的声音，尽是指责。 殊不知的是，台下也有人经常这么干。只不过，侥幸没出事罢了。原则上，必须等病人平躺后才可以给药。一但病人出现紧急情况，方便抢救。 病例报告人继续介绍说：病人平躺过来后没什么异常，头不昏、耳不鸣。于是，负责麻醉的李医生就把硬膜外麻醉药“全量”推了进去。 全量，是硬膜外麻醉中的一个专业术语，可以理解为“全部剂量”。也就是说，通过注射全量，就完成了硬膜外给药的过程。通常情况下，全量已经可以达到预期麻醉效果，外科手术也可顺利实施。 可是，全量药刚推进去10分钟左右，病人就感觉呼吸非常费力。 突发的情况，让李医生的大脑“轰”的一声。他在想：局麻药中毒了？不可能啊。如果局麻药注射了血管，病人的意识应该有变化啊！再说了，硬膜外导管回抽也都正常，不应该啊。 这里需要纠正一下：硬膜外导管回抽无血或者无脑脊液，都不能完全排除导管不在血管内或者血管内。 虽然他大脑中在高速思考原因，但手上的动作却没停过。迅速用面罩辅助病人呼吸。同时，让人赶紧喊人来帮忙。 闻讯赶来的主任，仔细检查后判断，这个病人应该是发生了硬膜下阻滞。主要证据在于，下肢（包括上肢）几乎没有明显的麻醉效果。但呼吸费力以及明显的血压降低，基本能确定出现了异常广泛阻滞。 李医生焦急地等待主任插管的指令，主任却说：先辅助看看。咱们只用了短效局麻药，看看能不能恢复。 这时，大家议论纷纷。有的说该插管，有的说插管不必要。 这时，病例报告人继续介绍：当时并未着急进行插管，主要是考虑插管后可能因为全麻药物加重已有的循环抑制；另外，也可能因为病人失去意识而无法准确掌握病情进展。 之后，几个有名的专家开始发表见解。 最后的意见，也并未达成一致。有的说可以防范这种情况，有的说根本没办法防范。 防范的主要手段，除了规范穿刺，就是硬膜外麻醉的“试验量”。 试验量，就是预先用一点局麻药来测试硬膜外导管是否在蛛网膜下腔或者血管内。要注意的是，并不是测试在不在硬膜外腔内，而是测试不在那里。 如果在血管内，可能会有局麻药中毒的表现。 有的人会质疑：静脉推几毫升局麻药病人都不会有感觉，硬膜外麻醉推到血管内就会有反应？ 这是因为，硬膜外腔内的血管与其他部位的血管不同。 当然，这里指的是静脉。因为，静脉是回流的。 硬膜外腔内的静脉网，主要特点是与颅内静脉网有交汇。因此，药物可能会通过这一特殊解剖途径直达颅内。直达颅内，几毫升局麻药就会引起严重反应。 假设硬膜外导管进入蛛网膜下腔会有什么表现？ 主要表现为单纯腰麻的效果。因此，当试验量出现了类似腰麻的效果，就要警惕了。 话题回到这个病例，既然硬膜下隙可以导致异常广泛阻滞，那么可能会因为几毫升局麻药就出现类似腰麻的效果吧？ 不会的。主要原因在于，硬膜下隙的起效也很慢，一般得15-20分钟。 这个病人之所以在相对短的时间内出现了情况，主要是因为试验量前置导致的。如果从侧身推进试验量开始计算，时间也刚刚好15-20分钟。 会议现场几乎都是麻醉专业的，但对于这个问题似乎都没有好的办法：即便导管在硬膜下隙，由于延迟出现症状，也很难在全量之前发现异常。 最后，有人提出再次试验量的办法。具体做法是，首次按标准3毫升进行试验量。第二次，推5毫升。即便这次出现异常广泛阻滞，由于用药少，也会大大缩短恢复的时间。 还有一个共识意见：一旦发生硬膜下隙阻滞，及时终止椎管内麻醉。如果手术必要进行，则谨慎进行全麻。 一场病例讨论就此结束，但是留给我们的问题很多：技术上如何保障病人的生命安全？麻醉如何继续？大多数情况，麻醉医生都不会刻意强调这一并发症，家属能否理解？ |
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