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【病例介绍】 笔记关勇 排版罗娜 患者，女性，30岁，体重49kg，1年前因异位妊娠在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。此次也因异位妊娠拟在腰麻—硬膜外联合麻醉下行剖腹探查术。术前检查血红蛋白72g/L。入室血压123/80mmHg，心率90次/分，Sp99%。开放静脉通道后，右侧卧位，用16G硬膜外穿刺针于L2-3间隙直入法穿刺，一次成功，用25G脊麻针套入硬膜外穿刺针腔内，缓慢进针，有一突破感后，退出脊麻针芯，见脑脊液流出，缓慢注入1%丁卡因溶液1ml，3%麻黄碱溶液1ml，10%葡萄糖溶液1ml的混合液2.2ml，退出脊麻针，置入硬膜外导管（向头4cm），经导管回抽无血无脑脊液，固定导管后改仰卧位，并调整手术床，使麻醉平面至T6。平面固定后，血压115/72mmHg，心率95次/分，麻醉效果好。13时55分手术开始，术中血压、心率稳定，呼吸平稳。于14时45分关腹时诉肌肉较紧，遂缓慢注入1%利多卡因加0.25%丁卡因等量混合液4ml试验量，观察5分钟，生命体征无明显变化。再次回抽硬膜外导管，仅少量液体间断流出，阻力较大，故再次注入局麻药液6ml，5分钟后患者诉胸闷、呼吸困难，血压106/62mmHg，心率94次/分，Sp100%，立即测平面，患者已不能言语，呼吸无力，但神志清楚，再次回抽硬膜外导管抽出清亮液体7ml，考虑为全脊髓麻醉，立即紧扣面罩吸氧，见血压、心率稳定，而未做其他特殊处理，此时自主呼吸表浅，频率15-21次/分，神志淡漠。15时10分手术结束。15时15分患者神志消失，呼之不应，眼球固定，双瞳孔等大3.5mm，对光反射存在，此时血压120/72mmHg，心率99次/分，Sp98%，呼吸频率12次/分，潮气量约250ml，继续扣面罩吸氧，并密切观察生命体征。15时55分血压96/50mmHg，心率80次/分，Sp99%，静脉注射麻黄碱10mg，16时血压110/70mmHg，心率95次/分，Sp100%，患者苏醒，能正确回答问题，测麻醉平面T2，继续观察至16时30分，平面退至T4，遂拔出硬膜外导管，送回病房，术后随访无任何麻醉并发症。 【讨论分析思考题】 1. 椎管内麻醉的适应症和禁忌症有哪些？ 2. 椎管内麻醉的并发症和意外有哪些？ 3. 本例患者产生全脊髓麻醉的原因是什么？ 4. 从本例患者的病案中我们可以学习哪些处理经验和教训？ 【临床思维要点】 1. 明确硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉的适应症及禁忌症，选择对患者安全性较大的麻醉方式。 2. 意外和并发症之间没有明确的界限，都有一定的发生率。 3. 在腰—硬联合麻醉中，局麻药可通过蛛网膜破口进入蛛网膜下腔致全脊麻。 4. 在腰—硬联合麻醉期间，麻醉医师必须密切观察患者病情变化，以便尽早发现，及时处理可能发生的呼吸循环抑制。 【参考答案】 1. 所谓椎管内麻醉，是指硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉。两者的共同适应证是下腹部以下手术。硬膜外阻滞还可以用于上腹部和胸部手术，但多是辅助全身麻醉，并留作术后镇痛。共同的禁忌证有严重失血性休克、凝血功能异常、穿刺部位感染、脓毒血症和拒绝接受与小儿不合作者。有严重精神、中枢神经系统疾病也禁用蛛网膜下腔麻醉，但小儿麻痹后遗症现在认为并非绝对禁忌。至于有高血压、冠心病者是不是椎管内麻醉的禁忌证，视手术部位、大小而定。本例患者麻醉选择恰当。 2. 椎管内麻醉的并发症是指药物作用或技术操作给机体带来的不良影响，有一定的发生率，有的属不可避免，虽有一定的预防方法，但尚不能完全被控制。椎管内麻醉的意外是指罕见的不良反应，对身体产生严重的危害性，生理干扰急骤且强烈，而对其发生不能预料，亦难以有效的预防（导管插入硬膜外间隙静脉内所发生的局麻药的中毒反应）。意外和并发症之间虽无明确的界限，但在起病时间上，意外总是来得突然，发生在椎管内麻醉的即刻，并发症则多发生在麻醉后，但也可立即发生（如低血压）；在严重程度上差别也少，严重的都可能引起死亡。意外有可能转化为并发症， 蛛网膜下腔麻醉的并发症：低血压、呼吸抑制、麻醉后头痛背痛、脊神经损伤、脑膜炎、马尾综合征（短暂的和较长时间的）、硬膜下出血、死亡等。 硬膜外麻醉的并发症：局麻药全身中毒反应、误入蛛网膜下腔的全脊髓麻醉、误入硬膜下间隙的异常高平面阻滞、导管折断、硬脊膜穿破和头痛、穿刺神经损伤、硬膜外血肿、感染等。 本例属于硬膜外误入蛛网膜下腔造成全脊髓麻醉意外。 3. 本例患者全脊髓麻醉的原因很可能是，脊麻针穿破硬脊膜和蛛网膜后，脑脊液缓慢渗出至硬膜外腔，但脊麻针细（25G），穿刺形成的破口较小，因而渗出量少，且硬膜外导管开口距破口处3-4cm，故1小时后，仍可能不太容易经导管抽出脑脊液。给予4ml试验剂量后，硬膜外腔压力增大，局麻药逐渐由破口处漏入蛛网膜下隙，但进入蛛网膜下腔的局麻药仍较少，当再次推入6ml后，硬膜外腔的压力明显大于蛛网膜下腔，局麻药进入蛛网膜下腔，以致产生了全脊髓麻醉。此时再回抽导管，便较容易抽出局麻药和脑脊液的混合液。 4. 在腰麻—硬膜外联合麻醉期间，由于潜在的硬脊膜和蛛网膜破口，麻醉医师必须密切观察病情变化，特别是手术时间长，需硬膜外追加药物时，更应注意生命体征变化及患者主诉，以便尽早发现，及时处理可能发生的呼吸、循环抑制。 佳节团圆 · 共同成长 節 @Luffy麻醉频道 |
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