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操作方法: 1)监测病人生命体征(ECG,NBP,血氧等),开放静脉通道. 2)病人体位：侧卧位，背部靠近手术台沿，后背面和手术床垂直，头向胸壁向前弯曲，双大腿尽量贴近腹部皮肤，屈背务使拟定穿刺点后突。 3)穿刺点选择：根据手术选择。 4)刷手后，打开硬膜外穿刺包，戴无菌手套，常规皮肤消毒、铺消毒洞巾。 5)检查和核对局麻药及有关注射液（并分装入注射器内）、穿刺针、硬膜外导管等用具。无菌液擦拭手套后，穿刺点定位，用左手食指和拇指固定穿刺点两侧皮肤。 6)在穿刺点处行局部浸润麻醉，同时用针尖探索，供下一步硬膜外穿刺针走行的参考。 7)硬膜外穿刺方法有两种：①直入法：为临床所常用。用三棱针在上述局麻处刺入（深至皮下），退去三棱针。右手持硬膜外穿刺针，沿皮孔刺入，分别通过棘上、棘间和黄韧带，进入硬脊膜外腔。②侧入法：对棘上韧带钙化、棘突间隙狭窄等病例，应用此法较易获得成功。穿刺点距正中线1-1.5cm，穿刺针呈与皮肤75度角向正中线刺入，经皮肤、皮下、竖脊肌和黄韧带，进入硬脊膜外腔。应用此法，一定要掌握进针方向。 穿刺针进入硬脊膜外腔的指征 黄韧带突破感（操作者的手有落空感）； 负压阳性：针尾水珠或毛细玻管水柱吸入（几乎与落空感同时出现）； 注射空气无阻力； 回抽注射器无脑脊液流出。 确定穿刺针进入硬膜外腔以后，即下硬膜外导管；导管穿过穿刺针口3cm。导管应顺利穿过针口，亦可作为针在硬脊膜外腔的一个指征。然后退出穿刺针，固定导管，并保持无菌。摆正病人体位后，待经导管注入局麻药。 硬膜外阻滞常用局麻药 1.5%-2%利多卡因 0.5%-0.75%左布比卡因 0.5%-0.75%罗哌卡因 以上药物可以单一应用，也可以两种药物复合应用。 试验剂量和追加剂量 硬膜外阻滞一次用药量比蛛网膜下腔阻滞（腰麻，脊麻）大3~5倍，故要求经导管先注入3~5ml试验剂量的局麻药，观察5~10分钟。观察内容包括：①注药后病人反应（是否特异质，血压、脉搏、呼吸变化）；②有无腰麻迹象（平面出现过早或上升很快，下肢尤其会阴首先麻木或麻痹）；③阻滞平面是否满足手术要求。 硬膜外注射试验剂量局麻药后出现明显的节段性阻滞，即阻滞区有“上界”和“下界”。此时，根据手术部位和病人状况，再注射追加量局麻药（追加量与试验量总称为首次量），即可开始手术。 阻滞平面调节 硬膜外阻滞事先可以通过穿刺点的选择、针口方向（向头端或尾端）、导管进入深度，决定阻滞平面高低；麻醉中则借助注药容量和速度病人体位调节平面，可参考病人一般状况选择局麻药用量和浓度。 阻滞平面出现后，可能出现血压下降，应注意及时补液和/或提升血压。阻滞平面欠佳，则术中病人有内脏牵拉反应或牵拉痛，须适当追加辅助药；必要时尽早改全麻。所以硬膜外阻滞前应准备好全麻设备和药品。
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梁庆伟，解放军306医院，麻醉科
