|
初识右美是在2012年，那时我们开始做神经外科的唤醒麻醉，大部分关于唤醒麻醉的文章无一例外的都提到了右美托咪定，貌似离开右美就无法开展唤醒麻醉。加上厂家的大力推广，右美被推上了神坛。进而广泛池应用到各个领域，全麻、MAC、ICU镇静，甚至是治疗心力衰竭。 那时候大家基本都是按照说明书给药，负荷量1μg，10分钟泵完，标配后每小时按体重乘1.5的泵速，维持量0.2-0.7μg/（kg·h）。体重除以8是0.5μg/（kg·h），体重除以10是0.4μg/（kg·h）就这样用，没有太多自己的想法。后来发现了很多问题，比如负荷量时，心率过慢，血压过低或者偶有过苏醒延迟，尿量増多，未见明显的麻醉药减少……也有人开始质疑这个药，不就是可乐定嘛，摇一变，身价暴增。由此有人这样批判道：右美+瑞芬太尼+咪唑+芬太尼什么的还不如一支氯氨酮。 但网红始终都是网红，你崇拜也好，你批判也好，只要你一直关注，它就一宜在红。关键是随着另一个网红羟乙基淀粉的遂渐落幕，恰好给了右美一个巨大的空间。 看看这个网红的特点吧： 右美托咪定 右美激动α2 作用部位在蓝斑 镇静镇痛抗交感 不良反应心率慢 有时需要抗胆碱 以下情况有风险 失血失液容量欠 传导阻滞心率慢 负荷给药常首选 一个微克十分完 体重除2再乘3（体重x1.5） 维持给药也不难 体重除八零点五 体重除十零点四 利尿作用也明显 抑制去甲扩血管（负反馈） 清醒插管配阿片 保留呼吸不慌乱 术后苏醒能耐管 安全舒适亦可兼 右美在医美界得宠，还不都是因为“泛滥的不插管全麻”。麻醉就像做菜，油盐酱醋，大家几乎都用一样的佐料，可是菜品的口感却有很大的差异，但是只要能做熟，不咸死人，便都可以下肚。医美麻醉大多只要镇静、镇痛即可，不要求肌松，我们需要不同的配伍以达到满意的麻醉效果，呼吸抑制轻微而且可控，于是出现了不同的排列组合，而右美既能镇静又能镇痛，于是可以百搭。如果丙泊酚是食盐的话，右美便是酱油，酱油多放点，盐就可以少放点，也能显现良好的口感。 要达到明显的麻醉效果，右美的总量需要达到1μg/kg，标准负荷量法是10分钟泵完，相当于6μg/（kg·h），这个泵速是比较快的，循环常常波动较大，大部分表现为循环抑制，即激动α2的作用，小部分表现为循环兴奋，即激动α1的作用，这种大起大落有时让人挺揪心的。于是我们降低泵速，延长时间，以时间来换量。下表是不同泵速下右美达到1μg/kg需要的时间和算法：
发现规律了没有？泵速乘以所需时间等于60。泵速越慢，对循环的影响越小，而且当总量达到0.5μg时已经有初步的镇静效果，但是如果泵速太慢，需要的时间就太长。最后发现泵速2μg/（kg·h）比较合理，对心率影响小，15分钟就有初步的镇静效果，30分钟有明显效果，而且即使复合舒芬太尼一起泵（右美：舒芬/10：1），对心率影响依然小，不吸氧也可维持指脉氧90%以上（15分钟之内）。泵完负荷量后，就可以减至维持量，一般1~2μg/（kg·h）即可，视复合的其他麻醉药和手术情况而定。长时间泵注右美后，比如1小时，发现右美竟然可以叫板瑞芬了。手术结束前30分钟停止泵注，右美号称模拟自然睡眠，呼唤可以睁眼，能回答问题，而且还可以抑制寒战反应，但是不叫的话，又呼呼地睡着了，一副生无可恋的样子。因此最好在恢复室留观一下。 大规模使用右美后，又发现了一些其他问题。用完右美后，心率减慢，给一支阿托品，心率上升不明显，再追加一支阿托品，心率终于上来了，然后外科医生开始打局麻，局麻药里是有肾上腺素的，然后心率开始飙升，伴血压飙升，给艾司洛尔后效果不佳，给乌拉地尔效果仍不满意，又给了新斯的明，终于好了些……然后开始在心里自责：为什么要追加阿托品？或者干脆就不要给阿托品，心率慢的时候血压又不低。 剖析一下。心脏在短时间内接受了多个受体的影响：右美激动α2、α1，阿托品通过抗胆碱而使天平向交感倾斜，肾上腺素激动α1、β1、β2，还不算阿片药等对心脏的影响。这就好比一个人同时喝了啤酒、白酒、红酒，又喝了醒酒汤，又注射了纳洛酮，还要他保持清醒的头脑，太难了。 解决的办法：降低右美的泵速，如果心率还没有低到一定程度，而且血压正常，可以先不给阿托品，控制局麻药里肾上腺素的量（很多麻醉医生从来都不关注局麻药的配方），打局麻时手法要轻柔，不要误入血管。还有一个问题，有时术毕患者可以自己起来，甚至走路，然后去监护发现心率很低，有时低到40次/分，这说明用了右美后，大幅度地变换体位可能导致心脏被抑制，当然不排除容量不足而协同引起的反应，这只是一个现象，机理未知，所以说术后还是尽可能平车送回。 诱导插管前用了右美托咪定，当植入喉镜时会厌部受刺激有时会发生迷走过度兴奋，心率慢得一塌糊涂，如果你的内心很强大，你可以慢慢地把管子插进去，然后心率就起来了；如果你没有强大的内心，只能暂时撤岀喉镜，提升心率后再插管。 谁说的右美模拟自然睡眠，当右美用于眼睛类手术时，醒来后总会睡眼惺忪，需要睁眼时很不到位，这让主刀很恼火，是不是上睑下垂了？ 关于右美托咪定滴鼻，我做了有10例，主要是一些本身局麻的手术，因为术前紧张或者本身就有高血压，一般属一级高血压的140~160/90~100mmHg，给予右美托咪定1.5μg/kg滴鼻（滴两侧），30 分钟后血压多能降至正常，并能轻松配合手术，有一定的镇静、抗焦虑作用。据说有人研发了右美托咪定+某种镇痛药滴鼻，可以完成局麻下的半肋隆鼻手术。这些秘籍还不得要领，但无可否认，滴鼻麻醉有很大的发掘空间。 水能浮舟也能沉舟，右美到底是天使还是魔鬼，完全看你怎么用了，我算是被圈粉了。 《走进医美麻醉的世界》，章回体的麻醉实战经历，穿插着医美手术中关键环节的麻醉处理，让战友们不再胆怵于对医美麻醉的陌生。读过此书，医美麻醉一朝全掌握。呕心沥血的写作，可谓上乘佳作。 |
|
|
