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在围术期，多种因素导致的脓毒症易演变为严重脓毒症及感染性休克，合并感染性休克的严重脓毒血症的死亡率高达40%。因此要求临床医生尤其麻醉医生掌握感染性休克的诊断、病理生理变化及治疗，并在此基础上开展多学科的紧密合作，共同做好感染性休克患者的围术期管理，以降低感染性休克患者的围术期死亡率。
【病例简介】 女性，患者，33岁，45kg，因“下腹痛4天，伴腹胀2天”入院。入院诊断：粘连性不全性肠梗阻。拟行急诊剖腹探查术；最终手术方式为：肠粘连松解+小肠坏死处切除+断端吻合+小肠减压术。 术前检查：T 38℃，HR 140次/分，RR 27次/分，BP 105/65mmHg，体重45kg，SpO2 100%，ASAII级，神清，腹部膨隆。 实验室检查：WBC 15. 9x10^9/L，N 0.97，HGB 90g/L，K离子 3.46mmol/L，余检查无异常。 辅查：腹部平片：低位小肠梗阻（图5-7）。
腹部彩超：肠管扩张，积液、积气，腹腔积液。ECG：①窦速；②T-U波改变，有无低钾结合临床。 入院当天即行急诊剖腹探查术。气管内插管全身麻醉，全麻诱导采用静脉推注咪达唑仑（4mg）、芬太尼（0. 2mg）、依托咪酯（14mg）、罗库溴铵（50mg）；气管插管成功后，建立有创动脉压监测、中心静脉压监测；全麻维持使用氧气（FiO2100%）、异氟烷1. 0%~1.5%VOL、瑞芬太尼3~8μg/（kg·h）以及丙泊酚5~10mg/（kg·h），间断追加肌松药。 17：50手术开始，此时ABP130/70mmHg，HR 130 次/分，CVP10cmH2O，PetCO2 38mmHg；手术开始2小时后（此之前输注晶体液量约2300ml），患者出现ABP波动在95~ 70/50~ 40mmHg范围，HR明显升高140 ~ 165次/分，CVP 11~ 15cmH2O，持续近2小时，处理： ①减浅麻醉； ②加速输血（RBC 2U，FFP300ml）、输液； ③去甲肾上腺素0.03~0.3μg/（kg·min）泵注，去氧肾上腺素100μg间断静推； ④氢化可的松200mg静脉滴注； ⑤动脉血气分析； ⑥补钾、纠酸等对症处理。 经处理后，21：50 之术毕，ABP波动在110~ 135/50~ 70mmHg范围，HR明显升高135~ 140次/分，CVP8~ 12cmH2O。 22：15 结束手术，历时4小时25分钟，术中补液3200ml， RBC 4U， FFP 400ml，尿量1800ml。 术后带管送ICU。 术中循环监测如图所示（图5-8），术中、术后血气分析见表所示（表5-6）。
【问题】 1.围术期感染性休克的诊断？ 2.感染性休克患者的病理生理变化？ 3.感染性休克的液体复苏？ 4.感染性休克患者血管活性药物和正性肌力药物应用的时机及药物选择？ 5.围术期感染性休克激素使用的时机、剂量和持续时间？ 6. ScvO2值和Lac对感染性休克治疗的指导意义？ 7.感染性休克麻醉前评估和准备？ 8.对于感染性休克患者，如何选择麻醉方式及麻醉药物？ 9.感染性休克麻醉术后转归？（病房或ICU） 本期我们为大家呈现了完整的病例，讨论部分将在之后的文章中发布，敬请期待~ 如果您对这个病例有独到见解，欢迎在下方留言讨论~ 更多内容，详见《临床麻醉学病例解析》一书。 每天，我们面对大量的病人。如何在病人错综复杂的病情中觅迹寻踪，找出关键问题所在，从而化险为夷？如何在看似风平浪静的麻醉过程中，发现远处的风起云涌，完美避开风暴？为了回答这些问题，《临床麻醉学病例解析》一书应运而生。 该书在涵盖临床麻醉的各个领域的前提下，精选出140多个来自临床的真实病例，包括了从临床常见病的麻醉管理到麻醉危重疑难病例和各种紧急事件。每一份病例均经过查阅大量文献和书籍，并以问题为导向，对病例进行简洁清晰的分析，抽丝剥茧，逐步深入，为大家提供全面的解答及实用的临床处理要点，总结经验和教训。该书在探讨围术期精准麻醉的实施、麻醉风险的预防、以及危机事件的处理等方面，既提供了经验分享，又方便了大家在实践中索引查阅，举一反三，锻炼临床思维能力，提升突发事件的快速处理能力。 |
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