 围麻醉期全身麻醉突发过敏性休克 笔记 杭博 排版 罗娜   全身麻醉期间突发过敏性休克是一种非常严重的医疗意外情况，直接对患者的生命安全构成严重的威胁，同时也给麻醉医师的工作带来极大的挑战和压力。而且全麻期间患者过敏性休克的临床表现各异，由于患者处于全身麻醉状态，很多症状可以被麻醉作用所掩盖，因而即使发生过敏性休克也不易识别。 一、围麻醉期全身麻醉突发过敏性休克的发生情况及危害 01 过敏性休克定义与发生情况 过敏性休克(Anaphylaxis)是1902年波特医生(Dr.P。rter)首创之名词沿用至今。当时是叙述一种原来完全无害的物质，经注射入体内数次后，突然变得具有强烈反应，甚至休克死亡之物。如今过敏性休克比较公认的解释是特异性变应原作用于致敏个体而产生的IgE介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应。 机体经呼吸系统、皮肤接触、消化系统摄入，以及注射等途径致变应原进入体内0.5小时内岀现休克的，为急发型过敏性休克，占80%〜90%；0.5〜24小时发作的为缓发型过敏性休克，占10%〜20%。文献报道全麻期间过敏性休克的发生概率在0.005%〜0.01%,女性为男性的2〜2.5倍。 02 全身麻醉期间过敏性休克带来的挑战 1.对患者生命安危的挑战 变态反应为某种物质触发的威胁生命的全身反应，多为突发和偶发，难以预测，若不能得到及时诊断、迅速和正确地处理将对患者的生命安全构成威胁。有报道指出即使及时有效的救治，严重变态反应的死亡率仍为3%〜6%。有报道1例“丙泊酚过敏性休克致呼吸心搏骤停”：患者，男性，29岁，体重75kg。因间断性胃部疼痛1个月来门诊就诊，消化内科开无痛胃镜检查。术前晨禁食水。入室建立静脉通道，监测无创血压、心率、SpO2,给药前血压124/67mmHg，心率82次/分，SpO2100%。取左侧卧位，经鼻导管给氧，准备完毕，经三通先给予枸橼酸芬太尼0.05mg,缓慢注射丙泊酚120mg，约半分钟，此时突然发现患者嘴唇发绀，监测仪显示无心率，SpO2不能测出，测血压显示无法测出。调整氧饱和度探头，仍不能测出。遂立即面罩加压给氧，并心脏按压。经三通分次静脉注射肾上腺素2mg,地塞米松10mg。约3分钟后心搏恢复，心率显示约130次/分，SpO2逐渐恢复至100%，测血压80/40mmHg，患者苏醒，并睁开眼睛，逐渐恢复神志，追问病史无过敏性既往史。输5%葡萄糖氯化钠溶液1000ml，观察约2.5小时后血压130/80mmHg，心率90次/分,在陪伴陪同下步行离开。 2. 对医务人员的挑战 全麻期间用药种类多，变态反应的发生概率高，而且复合用药多，致敏原难寻找。麻醉状态下机体应激能力下降，前期症状往往和麻醉因素、术中出血、低心排血量难以鉴别，有时处理可能会被拖延，因而病情往往更严重。Hirshman等报告1例有哮喘史者，在蛛网膜下隙阻滞（腰麻）期间静脉注射硫喷妥钠,发生了类变态反应，当时还正在滴注氨茶碱,表现为低血压、全身红斑和严重支气管痉挛,终至心搏停止，以后发现患者的白细胞释放了组胺，而血浆IgE浓度无改变，证实为类变态反应。这例超敏反应的表现可能因为腰麻（感觉平面为T12）抑制了周围交感神经系统而加重，腰麻可能影响了肾上腺释放内生肾上腺素，而正常肾上腺素应该增加细胞内cAMP的浓度，从而减少化学介质的释放;腰麻还可能减弱代偿性血管收缩，而使低血压的程度加重。值得注意的是静脉注射硫喷妥钠前即开始用氨茶碱，却未能防止硫喷妥钠引起的支气管痉挛。 3. 对临床管理工作的挑战 静脉麻醉药的联合应用是当今临床平衡麻醉中常用的方法。同时联合应用多种不同药理作用的麻醉药物，以达到提高疗效，减少不良反应的目的。麻醉期间联合使用多种药物比仅使用1〜2种药物更为安全。但是，使用的药物种类越多，发生变态反应的概率就越高。这就对术中麻醉的管理提出了挑战。术中如何既能达到平衡麻醉又能防治变态反应的发生？有报道1例“右侧额叶复发脑膜瘤切除术麻醉诱导发生过敏性休克”，患者入室血压125/60mmHg，心率75次/分，SpO2100%。于8时50分给予咪达唑仑、丙泊酚、维达松、芬太尼麻醉诱导后35分钟时麻醉机突然提示气道高压35cmH2O。,血压95/60mmHg,心率115次/分，SpO298%。立即怀疑肌松药维达松过敏，停止使用该肌松药，手控呼吸，感觉呼吸道阻力较大。肺部听诊呼吸音较粗。即予静脉注射多索茶碱100mg,甲泼尼龙120mg。10分钟后，气道压力下降至25cmH2O，血压110/60mmHg,心率97次/分，SpO299%。继续泵注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。静脉给予多索茶碱100mg和地塞米松20mg,等待医师做手术。至10时10分，手术前患者血压骤然降至62/35mmHg,心率160次/分,SpO283%。同时从下肢至上胸部皮肤逐渐出现潮红，四肢皮肤冰冷，脉搏细数。分析病情，考虑发生过敏性休克，立即停止泵注丙泊酚和其他麻醉药，急行对症处理和相关脏器保护。直到11时30分，患者各项生命体征才最终恢复正常，但神志未恢复。观察到15时30分，患者仍嗜睡，带气管导管回ICU观察。 二、围麻醉期全身麻醉突发过敏性休克的原因分析 全身麻醉期间导致过敏性休克的常见变应原分析如下： 1. 巴比妥类 硫喷妥钠和甲乙炔巴比妥引起的变态反应最大可能是超敏反应，两种药静脉注射后的两类反应发生率极少，约1:30000。硫喷妥钠超敏反应极少，约1:22000,大部分报道的病例都是有慢性特应性病史者，在报道的45例超敏反应中有6例致死，也有类变态反应。Lilly及H。e（1980）报告1例有哮喘史（已有4年无症状）和青霉素过敏史，用过6次硫喷妥钠无异常，但第7次注射后发生严重超敏反应。检验结果是:注射硫喷妥钠后1小时和4小时的血浆IgE抗体浓度突然下降，而补体C3和C4的血浆浓度无改变，证明是超敏反应。Etter等报道一例，以前用过3次硫喷妥钠无异常，但第4次应用后立即出现低血压、支气管痉挛和全身性红斑。随后用静脉注射小量硫喷妥钠攻击试验证实为超敏反应。即使口服巴比妥也不能保证安全，Davis报道1例服过异戊巴比妥的患者，注射硫喷妥钠后发生了超敏反应。多次应用硫喷妥钠的间歇期很重要，F。x等报道1例有季节性超敏反应，用过3次硫喷妥钠无异常，间隔4年用第4次仍无异常，但14天后第5次使用时引起超敏反应。 2. 依托咪酯 不引起组胺释放。Fazackertey报道一例依托咪酯引起荨麻疹和严重支气管痉挛，导致心搏骤停。S。ld报道一例依托咪酯引起荨麻疹、心动过速和低血压。因很少报道与依托咪酯有关的变态反应，故认为适用于有特应性和有麻醉药类变态反应史的高危患者。 3. 苯二氮䓬类 静脉注射不引起组胺释放。很少报道有超敏反应，可能与其早期溶剂聚氧乙基蔥麻油溶液有关，后已改用Gglyc。fer。lalc。h。l-Benz。ic Acid。—般认为适用于超敏反应的高危人群。 4. 丙泊酚 早期临床制剂为聚氧乙基蔥麻油溶液，现在制剂为含有大豆油的水乳剂。两种制剂的丙泊酚均有报道由IgE介导的超敏反应。Laxenaire等在评估14例丙泊酚类变态反应中，报道丙泊酚第一次使用时即发生变态反应，尤其是既往有药物过敏史的患者，因此他们建议既往有肌松药过敏的患者应避免使用丙泊酚，认为是丙泊酚中的苯环和异丙基团与所产生的IgE抗体作用引起，其他许多药也含有苯环和异丙基团。 5. 氯胺酮 超敏反应仅有一例报道(Marthieu等)，3岁男童，肌内注射氯胺酮后出现全身性斑疹，无低血压或支气管痉挛，此前曾用过5次氯胺酮无异常，尽管如此，但其被动转移试验阴性，提示为类变态反应而非超敏反应。 6. 麻醉性镇痛药 临床使用的类阿片类仅吗啡、哌替啶和可待因能释放组胺。麻醉性镇痛药引起超敏反应者极少。最早的一例报道是哌替啶。 (1)吗啡：可引起组胺释放，静脉注射可出现沿该静脉的红斑，全身反应为外周血管扩张和直立性低血压。吗啡静脉注射后血浆组胺浓度与全身血管阻力和平均动脉压下降之间有相关性,这种反应很像类变态反应,但无支气管痉挛，认为不属超敏反应。 (2)哌替啶：Levy及R。ck。fT报道1例2.5岁女童，无过敏史，仅用过一次可待因，静脉注射哌替啶25mg后1分钟面部出现荨麻疹、支气管痉挛、发绀和低血压，需心肺复苏。6周后经放射变应原吸收试验(RAST)显示其血浆中有对哌替啶特异的IgE抗体，证实为超敏反应。 (3)芬太尼：不引起组胺释放。极少引起超敏反应。Bennett报道了一例29岁患者静脉注射芬太尼后出现超敏反应，表现低血压、循环衰竭和呼吸困难。1个月后经皮内试验证实为超敏反应。硬膜外注入麻醉性镇痛药引起超敏反应者也极少，但Zucker报道一例35岁患者第二次剖腹产术中硬膜外注入芬太尼出现超敏反应，经芬太尼皮内试验证实。舒芬太尼和阿芬太尼也有类变态反应。舒芬太尼15ug/kg,按60ug/min用于冠状动脉旁路移植术不引起组胺释放。 7.肌松药 去极化肌松药琥珀胆碱和非去极化肌松药均可引起超敏反应和类变态反应；氯琥珀胆碱引起超敏反应的发生率最高，与局麻药同理，也可能由其保存剂引起。非去极化肌松药也易引起组胺释放，使免疫阈值下降，从而发生变态反应。临床中，最容易引起组胺释放的非去极化肌松药为阿曲库胺,其次是维库溴铵。 琥珀胆碱和许多非去极化肌松药均可引起超敏反应和类变态反应。但应注意，全麻诱导中气管内插管或急救气管内插管本身可引起支气管痉挛。在肌松药中琥珀胆碱超敏反应发生率最高（43%）,其次是维库溴铵（37%）,阿曲库铵最低（6.8%）。对一种肌松药有超敏反应的患者，80%对其他一种或两种肌松药也有交叉反应，约20%患者对所有的肌松药有交叉反应，这些患者不可用任何肌松药。因为不论去极化或非去极化肌松药均为季胺化合物，而且已证实肌松药致敏的抗体可持续长达30年之久（Fisher,1992）。此外，10%〜50%对肌松药过敏的患者对有相似结构的季胺基分子有交叉反应，如抗组胺药物、新斯的明和吗啡也有交叉反应，而且对含有相似季胺基结构的食物、化妆品和工业材料也有交叉反应。这些交叉反应可使患者在第一次使用肌松药即发生超敏反应。对肌松药有反应的患者85%为第一次使用肌松药。因此也有人用放射免疫法测定吗啡的抗体代替检测肌松药IgE抗体以确诊肌松药过敏，既有效又有特异性。皮内试验帮助很少，因为即使浓度很低（1ug/ml）也常引起疹块和潮红，但也有时用其阳性结果证实肌松药的变态反应。危及生命的肌松药超敏反应是I型超敏反应。 琥珀胆碱能释放组胺，但远较某些非去极化类肌松药如筒箭毒碱为弱。琥珀胆碱可使患者致敏，当第二次注射后，可能释放大量组胺。Ravindran等报道1例有青霉素过敏史者，静脉注射琥珀胆碱后立即出现全身性红斑和上呼吸道水肿，注射后5小时血浆IgE抗体浓度增高，证明为超敏反应。此例1年前曾全麻一次，其中包括琥珀胆碱而无异常反应。Levy等报道另一例患者，也有青霉素过敏和支气管哮喘史，在第一次用琥珀胆碱后出现呼吸道水肿而无心肺改变。其气道水肿直到术毕气管拔管后出现气道梗阻才发现，因是第1次使用琥珀胆碱即出现，考虑是类变态反应。此两例中青霉素与琥珀胆碱不像是存在交叉过敏，因这二药在化学结构、药理学和免疫学上无共同特征。大多数琥珀胆碱超敏反应的表现为支气管痉挛和低血压，伴或不伴全身红斑，但Assem报道一例其唯一的表现为支气管痉挛，而既往无支气管哮喘和药物过敏史，事后经白细胞组胺释放试验出现了组胺，证实琥珀胆碱是变态反应的原因，原因是第一次使用该药，故推测为类变态反应。Youngman报道一组28例患者对琥珀胆碱有致命变态反应，男女比率为1:8,有些是第一次用药，大多数对其他肌松药有交叉过敏，全组患者50%仅表现循环衰竭。与局部麻醉药同理，琥珀胆碱超敏反应也可能由其保存剂引起，皮内试验时应注意假阳性。琥珀胆碱发生过敏性休克的危险仅在多次全麻后才增加，所以琥珀胆碱仍被广泛应用。 几乎所有非去极化肌松药都或多或少有组胺释放，尤其是首次较大剂量快速静脉注射时更易发生，其组胺释放与肌松药的化学结构有关，其中筒箭毒碱、氯二甲箭毒、阿曲库胺和米库氯胺较明显。可引起变态反应的有筒箭毒碱、氯二甲箭毒、加拉碘胺、潘库漠胺、阿曲库胺、维库漠胺、米库氯胺、多库氯胺。筒箭毒碱的变态反应通常在第一次应用时即出现，因而被认为是类变态反应。Farmer等报道1例既往无过敏史的患者，气管插管前注射3mg筒箭毒碱，即引起了全身红斑、低血压和支气管痉挛。Mishima（1984）报道一例潘库溴胺过敏。Aldrete（1985）报道阿曲库胺有变态反应。Gallo等（1988）报道一例应用0.5mg/kg的阿曲库胺后，出现了血压下降和循环系统阻力下降。 8.全身麻醉辅助用药 全身麻醉期间因手术用药增多。若机体本身对某药物过敏或药物的交叉敏感性，则使得全身麻醉期间过敏性休克的发生率大大提高，比如红细胞保护药（抑肽酶）、水解酶抑制药（乌司他丁）等均可引起过敏性休克。 有报道一例“脑膜瘤切除术中抑肽酶引起严重变态反应”，患者入室血压128/78mmHg,心率78次/分，SpO2100%。麻醉诱导插管后静滴抑肽酶112ku*4,约10分钟后，患者血压下降至60/40mmHg,心率140次/分，SpO285%。此时气管导管内有液体流出，检查患者时发现患者眼球结膜水肿，颈部及手指均出现红肿，当即考虑为抑肽酶引起的严重变态反应。即行抗过敏治疗及维持循环稳定。2小时后，眼球及颈部红肿消退，血压平稳，SpO2升至98%,患者苏醒，气管导管内无液体流出，拔岀气管导管，改期手术。 麻醉期间常规备用的阿托品，很少与超敏反应有关，但仍有一例报道，38岁女性患者在腰麻中静脉注射阿托品后过敏性休克，临床表现包括荨麻疹、面部水肿、心动过速和循环衰竭。后经皮内试验和被动转移试验均为阳性，说明有特异性IgE抗体，该患者对东莨菪碱无异常反应。 皮质激素用于超敏反应的治疗，然而泼尼松、甲泼尼龙琥珀酸钠本身也有报道产生超敏反应。虽然这些反应较少，但临床医师必须警惕防治那些用于治疗超敏反应的药物本身也会引起超敏反应。 呋塞米是磺胺化合物。与噻嗪类和磺胺抗菌药有关。Hansbrough报道一例静脉注射呋塞米20mg出现荨麻疹、眶周水肿和低血压，最后通过皮内试验证实是超敏反应。大多数临床经验和广泛使用说明呋塞米是安全的，但有证据提示有一些人对含磺胺的化合物、呋塞米和噻嗪类的变态反应危险性增加。 鱼精蛋白也可引起超敏反应，临床表现为荨麻疹、潮红、支气管痉挛、低血压、循环衰竭甚至死亡，有报道一些糖尿病患者第一次使用鱼精蛋白即发生超敏反应，几小时后这些患者的鱼精蛋白皮内试验为阳性，且IgE抗体血浆浓度升高。他们长期用过精蛋白锌胰岛素治疗，估计刺激产生了IgE抗体。对鱼过敏的患者静脉注射鱼精蛋白也可产生超敏反应。做过输精管结扎的患者对鱼精蛋白过敏的危险性增加，因其精子不能射出，吸收后产生精子自身抗体，在输精管切断术1年后，73%的人存在精子自身抗体。不育男子也可能有抗精子抗体，但敏感性和循环中的抗体之间的关系尚未证实。对于过去用过鱼精蛋白、精蛋白锌胰岛素和对鱼有过敏史而怀疑对鱼精蛋白敏感者，建议先静脉注射鱼精蛋白试验量5-10mg。已知对鱼精蛋白过敏者可用己二甲胺（聚凝胺）中和肝素，是鱼精蛋白的安全替代品。鱼精蛋白变态反应的确切机制尚不完全了解，可能包括补体或肥大细胞激活，或抗体形成。精蛋白-肝素复合物可能也通过传统途径激活补体系统。精蛋白可能通过各种不同途径作用引起不良反应。致命反应相对少，是由IgG或IgE介导的。 抗生素在超敏反应中青霉素是最常见原因，也是了解最多的。无青霉素过敏史的患者超敏反应率为1%〜10%，以前有变态反应的人发生反应的机会增至6%〜40%。青霉素过敏史的患者，再发生超敏反应的机会要比没有过敏史者高4〜6倍。青霉素超敏反应致死率为1：50000〜1：100000。或每年死亡400〜800人。此外青霉素过敏的患者也对半合成青霉素头孢菌素有交叉敏感性，发生率为3%〜5%。青霉素本身不引起免疫反应，必先与组织的大分子结合形成半抗原蛋白复合物。青霉素中的P-内酰胺环打开，形成青霉噻唑酰基团，后者与蛋白结合。这种反应发生于苄青霉素和半合成青霉素。代谢可引起其他抗原性物质。青霉素胃肠道外给药较口服给药发生变态反应的概率要高。头孢克肟菌素也有β-内酰胺环，比青霉素中的β-内酰胺环有些不同。另外头孢菌素与青霉素有交叉敏感性，也有初次头孢菌素变态反应。相信对临床有重要性的交叉反应少，但确切的发生率尚不知。对于新的含β-内酰胺的抗生素包括羟苯西林和单胺菌素如亚胺培南和氨曲南，有报道发现青霉素抗原决定基与亚胺培南间有很高的交叉反应率，多数有青霉素过敏史的患者用氨曲南可能较为安全。快速静脉注射万古霉素可引起致死性类变态反应，10分钟内静脉注射1g万古霉素，血压可下降25%〜50%,伴有红斑样疹，万古霉素也可引起剂量依赖性心肌收缩性抑制。如历时30分钟慢注，不见血压下降。也有报道静脉注射万古霉素有血压下降的患者有组胺释放，可能是快速静脉注射血压下降的机制。 非甾体消炎药如阿司匹林、布洛芬和酮咯酸等，常出现药物反应，临床表现类似超敏反应，支气管痉挛、荨麻疹、血管水肿和其他皮肤反应等，可出现过敏性休克。在成人哮喘中，上述药物引起哮喘发作者占8%-20%,曾经对此类药物有反应的患者中占60%〜85%。超敏反应不像是IgE介导的，其机制尚不完全清楚。 9.输血 输注血液制品所致的过敏性休克比较常见原因有三：①供血者的特异性IgE与受者正在接受治疗的药物（如青霉素）起反应。②选择性IgA缺乏者多次输注含IgA血制品后，可产生抗IgA的IgG类抗体。当再次注射含IgA的制品时，有可能发生IgA-抗IgA抗体免疫复合物，发生Ⅲ型变态反应引起的过敏性休克。③静脉滴注的丙种球蛋白（丙球）制剂中含有高分子量的丙球聚合物，可激活补体，产生C3a、C4a、C5a等过敏毒素；继而活化肥大的细胞，产生过敏性休克。谢景远等报道1例全麻下输血引起过敏性休克，患者，男性，43岁，体重70kg,因颞叶恶性肿瘤在气管插管全身麻醉下行颞叶切除术，术中输入浓缩红细胞5min后血压逐步下降，最低值至40/30mmHg,心率44次/分，氧饱和度95%,立即静注肾上腺素30ug后血压、心率开始缓慢回升，静脉注射甲强龙80mg后血压、心率大幅度回升，1小时后手术结束,揭开无菌单，患者腹部皮肤斑丘疹直径缩小（0.5〜2cm）。 10.人工血浆代用品 人工血浆代用品多取材于植物或动物中的某种成分而制成，它们相对人体自身而言均属于外来物质，输入人体后都可能发生排斥反应。临床上发生过敏性休克比较常见的人工血浆代用品如下。 （1）羟乙基淀粉：羟乙基淀粉所引起的类变态反应可能系羟乙基淀粉在体内被代谢成不同大小的分子，其中高分子量的颗粒直接激活补体或缓激肽等而诱发类变态反应。 （2）明胶制剂：明胶类直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放化学介质等所致；快速输注更易导致组胺释放，发生变态反应。 有报道1例患者女性，49岁，体重65kg,因“额骨慢性骨髓炎伴窦道形成头皮感染”，拟行“病变头皮窦道切除，皮瓣转移植皮术”。既往史：喉炎，盆腔炎，胆囊炎多年，对阿尼利定、索米痛片、感冒冲剂过敏，否认手术史和麻醉史。常规麻醉诱导插管全麻，术中给予聚明胶肽500ml静脉滴注，20分钟后血压突然下降至60〜70/30〜42mmHg,立即关闭异氟醚，给予麻黄碱12mg,加快菲克雪浓输注，但发现气道压升高至35〜40cmH2O,血压不升，收缩压＜60mmHg,改用手控呼吸，立即给予肾上腺素0.1mg静脉注射，发现气道压很高，全身出现斑片状丘疹，血压上升不明显，当即停止菲克雪浓输注，改用平衡液快速输注，再次追加肾上腺素0.1mg后血压回升到120/55mmHg,气道压降至18cmH20。 （3） 右旋糖gf-40：输注右旋糖酊可发生右旋糖酊介导的变态反应C5j。 三、围麻醉期全身麻醉突发过敏性休克的应对策略 01 全身麻醉期间过敏性休克的及时识别 1.依靠什么 （1） 既往病史：麻醉前，一定要询问病史，如有药物（或食物）过敏史的患者，麻醉用药一定要提高警惕。如果有些患者曾经有过敏性休克的病史，那么，在全身麻醉期间一定要尽量防止患者发生第二次过敏性休克。 如上述“8.全身麻醉辅助用药”部分中提及的“抑肽酶引起严重变态反应”病例，抑肽酶是从牛肥大细胞中分离出的丝氨酸蛋白酶抑制剂，既可阻断内源性凝血途径，又可作用于外源性凝血途径，从而减少围术期失血。但因其是一种异种蛋白，可致变态反应。一般在接触后几分钟内发生，持续30〜60分钟，即速发型超敏反应。患者既往可能对牛肉不能耐受，对白鸡蛋、河虾不能耐受，出现抑肽酶过敏的概率大大增加。 （2） 临床表现。 ①皮肤黏膜表现：皮肤黏膜的表现往往是全身麻醉期间过敏性休克最早和最常见征兆，表现为皮肤潮红，继以广泛的皮疹和（或）血管性神经性水肿,甚至出现全身水肿。如上述报道的过敏病例，“依托咪酯”、“氯胺酮”、“抑肽酶”等都出现了荨麻疹、红斑、水肿等反应。 ②呼吸道症状：由于气道喉头水肿、痉挛，加上气管卡他样分泌造成上呼吸道水肿梗阻，出现气道压力增高，气道阻力增大；若下呼吸道水肿，肺部分泌物较多，气体交换不够，氧供不足，血氧饱和度下降，甚至会出现发绀；若上下呼吸道同时岀现水肿，会造成病情迅速恶化，病情严重者会危及生命。上述报道“脑膜瘤切除术麻醉诱导发生过敏性休克”病例，气道压突然升高达到35cmH2O。 ③循环方面的表现：因毛细血管渗透、血管扩张至血液容积绝对或相对不足，回心血量减少；患者首先出现血压骤降至10.7/6.7kPa(80/50mmHg)以下，甚至测不到血压，心率升至120次/分以上；其次表现为脉搏细数、肢体发绀、发冷；有时甚至会出现心搏骤停。 ④消化系统的表现：全身麻醉过程中，只有在开腹、开胸手术中才能发现。消化系统表现，比如：胃肠黏膜水肿，肠液分泌增多，肝脾充血等。 ⑤眼及鼻腔：全身麻醉过程中，还会出现眼结膜、鼻黏膜充血。 (3)实验室检测。 麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，即应考虑变态反应的发生。取血测定类胰蛋白酶和组胺水平升高，测定到特异性抗体，6周后完成所接受的药物或物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为变态反应。 ①组胺：变态反应时血清组胺浓度显著增高(＞9nmol/L),其阳性诊断率为75%。但其半衰期仅为30〜60min,临床上难以常规检测。 ②类胰蛋白酶：出现变态反应使α-肥大细胞溶解和β-肥大细胞激活后15分钟到1小时血中类胰蛋白酶即达到峰值，其半衰期为2小时。因此应在出现临床症状1小时内、2小时和24小时取血测定类胰蛋白酶水平，如果其血中浓度超过24ug/ml或基础值的3倍即为阳性，其阳性诊断率为92%。应在我国尽快建立对类胰蛋白酶的测定，以帮助确定变态反应的发生。 ③特异性IgE抗体：能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可明确诊断对该药物或物质的变态反应。 ④皮肤试验：变态反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱性粒细胞，应在变态反应发生后4〜6周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体的变应原。皮肤试验的假阳性率较高，有诱发全身严重变态反应的潜在风险，但在有严重变态反应病史的病例中，阳性结果对判断过敏原有较高价值。 ⑤嗜碱性粒细胞活化试验:嗜碱性粒细胞活化试验(cellularallergenstimulati。ntest,CAST)是近年开始应用的变态反应学检查方法，可检测岀被变应原激活的嗜碱性粒细胞。由于IgE介导和非免疫介导的严重变态反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是嗜碱性粒细胞活化的最佳观测指标。CAST试验利用以上原理，在嗜碱性粒细胞受到变应原刺激后，用流式细胞技术观测其标记分子CD63表达的增加，检测嗜碱性粒细胞的特异性活化，有效识别诱发严重变态反应的药物或物质。目前国内尚处于研究阶段。 2.如何快速识别全身麻醉期间，机体发生过敏性休克，若发现不及时，过敏症状进一步加重，机体免疫阈值下降，使得机体内原本不过敏的物质也变成了变应原，最终导致过敏性休克；甚至引起心搏骤停。因此，及时诊断全身麻醉期间过敏性休克是非常重要的。 全身麻醉期间，很多过敏性休克的临床症状可能会被麻醉作用掩盖，不易及时识别。这就要求麻醉医师须具有敏锐的观察能力和思维判断能力。在麻醉前访视患者时，详细询问有无过敏史和手术麻醉史，有助于诊断过敏性休克。麻醉期间，首先，通过观察监护仪的监测结果，若有血压急剧下降至休克水平10.7/6.7kPa（80/50mmHg）以下、心率增至120次/分以上、血氧饱和度下降至90%以下的情况发生，则需高度警惕。其次,再从呼吸道症状、皮肤黏膜的表现、消化系统方面的表现，以及眼结膜充血和鼻黏膜充血等方面做岀过敏性休克的初步诊断。 若初步诊断为过敏休性克，则按过敏性休克的处理措施进行治疗性诊断：①停止一切可能引起过敏性休克的药物,即停止变应原;②保持呼吸道通畅;③抗过敏对症治疗。最后,可做相关的实验室生化检査进一步明确诊断,比如LgE的测定和动脉血气分析。全身麻醉期间，及时的、准确的诊断过敏性休克，对患者的及时治疗和理想恢复是极为有利的。 02 全身麻醉期间过敏性休克的鉴别诊断 全身麻醉期间患者一旦发生异常现象,怀疑为过敏性休克时，当事麻醉医师务必认真与以下情形相区别，以免错误诊断而贻误患者的病情。 1. 失血性休克 患者通常在迅速失血超过全身总血量20%时，即可岀现休克，表现为血压下降至80/50mmHg以下，甚至测不到，心率快速增至120次/分以上，但血氧饱和度影响不大，无黏膜充血、皮疹等皮肤表现；补充血容量即可恢复。有报道一例患者，女性，33岁，55kg,拟行再次胸椎前后入路病灶清除加内固定术。手术进行2小时时行控制性降压，使平均动脉压（MAP）维持在60〜80mmHg,同时给予平衡盐、羟乙基淀粉、浓缩红细胞。手术进行3小时时，发生大出血，立即予以快速输血补液，同时给予平衡盐、琥珀酰明胶、浓缩红细胞,使平均动脉压维持在60-70mmHg。间断给予冷沉淀5U,葡萄糖酸钙1g,手术历时10小时结束，术中失血量共计5000ml,术中给予平衡盐液4500ml,0.9%NaC1溶液1000ml,羟乙基淀粉1000ml,琥珀酰明胶3000ml,浓缩红细胞23U,冷沉淀5U,碳酸氢钠250ml。术中尿量1000ml。 2. 创伤性休克 见于严重外伤；全身麻醉前，已经丢失大量液体，受损机体内可出现组胺、缓激肽等血管活性物质，引起微血管扩张和通透性增高，致有效循环血量进一步降低，再加上全身麻醉药对血管的扩张作用，使得回心血量大大减少，即出现休克。与失血性休克大体相同，补充血容量即可恢复。此外，严重创伤引起患者难以忍受的疼痛时，也可加重和促进患者休克的发生。 3. 感染性休克 本症多见于腹部外科手术中，可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、感染、绞窄性肠梗阻等。麻醉前，一般会有以下症状:①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸急促，次数超过20次/分或过度通气PaCO2＜4.3kPa；④白细胞计数增高。有报道一例“4天患儿急症和剖腹探查术并发感染性休克”，体重2.6kg,因“脏器穿孔并腹膜炎”拟行急诊剖腹探查术。入室呼吸急促，45次/分，体温37.6℃,心率210次/分，心律齐，血压50/20mmHg,考虑患者有感染性休克。手术前静脉给予长托宁0.5mg,地塞米松2.5mg,并静脉泵给多巴胺3~5ug/（kg/min）,5%碳酸氢钠溶液l0mL。七氟醚吸入诱导气管插管，术中全凭七氟醚吸入维持，机械控制呼吸，并输血补液，手术顺利，麻醉平稳。术毕，患者呼吸恢复，心率140次/分，血压60/30mmHg,考虑患者一般情况差，带气管导管回PICU,术后诊断：先天性胃壁缺损并穿孔，弥漫性腹膜炎，感染性休克。 4.喉痉挛 全身麻醉中，喉痉挛大多是因为麻醉过浅或喉部刺激过大而引起的，通常情况下，加深麻醉可以解除。 。 03 全身麻醉期间过敏性休克的应急处理 全身麻醉期间过敏性休克处理应强调两点：一是迅速识别是否发生过敏性休克，同时判断可能的变应原并及时停用；二是要积极对症治疗，特别是抗休克治疗和维持呼吸道通畅。具体处理措施如下： 1.停止可疑变应原的使用迅速撤离可疑变应原，停止其继续进入体内或接触患者。 2.体位的适当调节取头和下肢均抬高15〜30°体位，有助脑部和下肢的静脉回流，以增加压力差，还能防止颈动脉窦压力突然增高，反射性引起血压下降。 3.过敏性休克的对症治疗首选肾上腺素,小儿每次用0.1%肾上腺素0.02〜0.025ml/kg,成人用0.5〜1mg肌内注射；既可以通过β受体效应迅速舒张支气管，又可以通过α受体效应使外周小血管收缩；其次选用肾上腺皮质激素，每次可用地塞米松10〜20mg或氢化可的松100〜200mg或甲泼尼松100〜300mg静脉注射。还有钙制剂:降低毛细血管通透性。 4.保持呼吸道通畅，维持良好的氧供给予舒张支气管药物，多索茶碱l00mg或安茶碱5mg/kg静脉滴注；严重者可立即行气管切开术。 5.循环系统的处理快速输液，一般以1000ml的5%葡糖糖盐水为宜；使用血管活性物质，如间羟胺（阿拉明）、甲氧明、多巴胺等。 6.脏器的保护可用甘露醇、味塞米等降低颅内压，避免脑水肿和急性肾衰竭，同时可用乌司他丁进行脏器保护。 7.其他处理措施还应注意心、肺、脑功能和水电解质、酸碱平衡 04 四期全身麻醉突发过敏性休克的思考 全身麻醉期间过敏性休克是一种非常严重的医疗意外情况，其有百害而无一益。因此，全身麻醉期间我们务必釆取措施，尽量避免过敏性休克的发生。 1. 全身麻醉期间过敏性休克误诊的客观性和危害 虽然过敏性休克在麻醉中发生率并不高，但是一旦发生如不能及时的诊断并治疗后果是十分凶险的，死亡率高达3%〜10%。麻醉过程中对过敏性休克的及时诊断存在困难。所以，在休克发生之前进行有效的预防就显得格外重要。 2. 如何提高预防能力 通过对高危人群变应原的筛查并术前给予H1受体拮抗药及抗焦虑药物是有意义的，但并不能降低过敏性休克的发生率。在临床工作中主要还是应该从以下几个方面着手提高过敏性休克的预防能力。 （1）全身麻醉前，做好术前访视工作，若患者有药物（或食物）过敏史，则麻醉用药一定要提高警惕，防止患者发生第二次过敏性休克。 (2)根据适应证用药，是预防药物过敏性休克的重要措施。避免麻醉期间滥用药物,应严格掌握用药原则。 (3)在麻醉期间宜提高警惕，加强监测，做好过敏性休克的预案。当患者突然出现生命体征的波动时,应迅速排除仪器设备问题,以免延误治疗时机。 3.提高防治能力的措施 麻醉医师在麻醉过程中应高度警惕变态反应的发生，将过敏性休克等麻醉过程中的紧急事件的处理预案作为年轻医师的日常培训内容，有计划地做模拟训练将有助于提高抢救的成功率。麻醉科宜制定处理全身麻醉期间过敏性休克的临床路径，培训全体医护人员掌握如何识别和应对全身麻醉期间过敏性休克。 五、围麻醉期全身麻醉突发过敏性休克典型案例分享 病例1,患者，女性，38岁，65kg,因头痛、头晕2年，加重3d入院。患者两年前自觉头胀、头痛，自行用药，用药不详，后因好转未就诊。近些天来加重，用药后不缓解，来笔者所在医院就诊。经查CT见颅内占位性病变。拟于择期行全麻下颅内占位切除术。术前查体体温36.7°C,脉搏70次/分，呼吸15次/分，血压140/90mmHg。发育正常，心肺腹未见异常，血尿便常规正常。CT见左顶部占位性病变：脑膜瘤。患者入室监测血压130/80mmHg,心率71次/分，呼吸16次/分，意识状态良好，成功在右下肢建立液路，全麻慢诱哌替啶100mg,地西泮10mg,依托咪酯20mg,丙泊酚50mg,芬太尼0.1mg,诱导插管后，循环抑制血压暂时下降，给予补液处理后平稳。手术进行，术中出血较多约800ml,血压下降，加速补液好转。手术出血量增加，血压下降且不平稳，给予全血400ml,红细胞2U,血浆400ml,补充血容量，并加压补液血压持续下降，最低降至50/40mmHg。应用血管活性药物，血压波动在70〜90/40〜70mmHg。手术结束，除去无菌单，见患者周身荨麻疹，右下肢尤为严重，荨麻疹连成片，此时方考虑过敏性休克，并非出血原因所致。立即肾上腺素0.2mg静脉注射，地塞米松10mg,苯海拉明20mg,抗过敏治疗，血压回升至110/70mmHg,荨麻疹消退，体征平稳，送ICU监测2小时拔管，患者无不适，转回病房。 病例2,患者，女性，4岁，16kg,术前诊断左侧斜疝，拟在氯胺酮全麻下左侧斜疝高位结扎术，术前心肺听诊无异常，无发热，以往无药物过敏史，无创伤手术史。于候诊室肌内注射氯胺酮85mg加东莨菪碱0.15mg，患者入睡后进入手术室。连接多功能监护仪，测入室后血压70/48mmHg,血压130次/分，Sp0296%。开放外周静脉，静脉持续泵入氯胺酮5mg/(kg/h)。于入室后20分钟(给药后25分钟)，正消毒铺巾，准备开始手术时，患者突然咳嗽，屏气，面色发绀，立即给予面罩加压给氧，听诊右侧呼吸音弱且有哮鸣音，左侧听不到呼吸音，立即小壶给予地塞米松5mg,继续面罩辅助呼吸，约10分钟后，脱氧观察患者有呼吸困难征，继续面罩辅助呼吸，再次给予地塞米松5mg入小壶。在此过程中Sp02在99%〜100%,呼吸道分泌物增多，动脉血气分析结果为PaO2223.6mmHg,PaCO2 115.3mmHg,pH7.025。考虑患者CO2蓄积，咪达唑仑1mg加维库溴胺1.5mg,静脉快速诱导下行气管插管。在喉镜直视下，见喉水肿，声门呈一狭窄。又经静脉给予地塞米松5mg,氨茶碱60mg加入10%葡萄糖溶液注射液100ml静脉滴注。于气管插管后1小时，患者平稳，自主呼吸恢复，测血气PaO2 364.9mmHg,PaCO266.7mmHg。听诊左侧可闻及呼吸音，双侧有喘鸣音，遂拔除气管导管。手术改期进行，患者完全清醒后送回病房。整个过程无皮疹出现。术后随访患者家属，未发现患者有上呼吸道感染症状，但回忆入室前肌内注射氯胺酮时患者全身出汗较多。 病例3,患者，男性，43岁，体重70kg,因额叶恶性肿瘤在气管插管全身麻醉下行额叶切除术，自诉无过敏史，术前血红蛋白105.0g/L,血细胞比容31%,其他术前检查无明显异常。入室血压150/111mmHg,心率75次/分，脉搏氧饱和度98%,麻醉诱导：长托宁0.5mg,丙泊酚50mg,依托咪酯10mg,舒芬太尼40ug,顺式苯磺酸阿曲库胺20mg,麻醉诱导平稳，气管插管顺利，并行颈内静脉穿刺及足背动脉穿刺置管，术中丙泊酚、瑞芬太尼、顺式苯磺酸阿曲库胺全凭静脉麻醉，术中患者生命体征平稳。因患者肿瘤较大，手术复杂，手术时间长，术中失血明显，失血量约800ml,给予晶体、胶体液维持循环稳定，血压一直维持在110/75mmHg左右，氧饱和度一直为100%。9小时后手术临近结束，血气示血红蛋白78.1g/L,血细胞比容28%,其余血气分析无明显异常。输血浆200ml后，患者无异常，随后输入浓缩红细胞2U,5min后血压逐步下降，减浅麻醉后，血压、心率仍然缓慢下降,间断给予甲氧明及多巴胺无效，高度怀疑输血过敏，此时已输红细胞10min,约30ml,血压75/55mmHg,心率60次/分，氧饱和度降至97%,此时患者皮肤无明显异常。立即停止输血，换输液器输入复方氯化钠注射液，立即静注氢化可的松50mg,5%氯化钙注射液10ml,间断给予多巴胺，血压仍进行性下降，血压最低值40/30mmHg,心率44次/分，氧饱和度95%,立即静注肾上腺素30ug后血压、心率开始缓慢回升，静脉注射甲强龙80mg后血压、心率大幅度回升，泵注多巴胺也开始起效，血压、心率逐步回升至正常，暂停泵注多巴胺后患者生命体征保持平稳。此时麻醉医生手伸入无菌单触诊发现患者腹部皮肤岀现直径2〜3cm的斑丘疹。1小时后手术结束，揭开无菌单，患者腹部皮肤斑丘疹直径缩小(0.5〜2cm)。患者清醒后生命体征平稳，拔管后安返ICU。由于病情发现及时，处理得当，患者恢复良好，24小时后随访已无异常，无并发症发生。   |
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