意料之外最伤心

  那天，梁主任从门诊收过来了一个临床诊断为腹胀的患者。作为病房管床医生，我接诊了她。患者 53岁，⼥性，以腹胀3周为主诉入院。进一步详细询问病史，患者说她最近 3 周出现腹胀，除了腹胀之外，其他没啥不舒服，刚开始感觉问题不⼤，也就没有在意，谁知道这腹胀越来越重，并且自己都看着腹部明显大了起来，这才来到了医院就诊。我在思考，她既往有什么问题没有？会不会是肝硬化腹水？当我详细询问的时候，患者告诉我她没有其他慢性病，也没有乙肝丙肝等传染病，没有做过⼿术，没有⼤的外伤史，没有输⾎史，也没有过敏史，从她叙述的语⽓中，我听到的是她对⾃⼰身体的自信！她的身体已经健康陪伴了她 53 年！可是，刚刚退休，她原本就要开启一段更加美好的生活了，却在这节骨眼上出现了腹胀，这身体究竟是出了什么问题？
接下来，我开始进⾏体格检查，患者的腹部是柔软的，没有压痛、反跳痛和肌紧张，可是，叩诊却发现移动性浊⾳阳性！这个体征说明她的腹腔内有了积液！
这个患者该怎样诊断呢？我⽤了梁主任有关腹胀的诊断思维⽅法：腹胀分为⽔胀、⽓胀、肿块胀和感觉胀。结合体格检查考虑这个患者是腹⽔导致的⽔胀。
继续⽤梁主任的腹⽔查因诊断思路：1.⼼源性；2.肾源性；3.肝源性；4.营养不良性；5.腹膜疾病和全身疾病性。其中的腹膜疾病和全身疾病包括结缔组织病，腹腔转移瘤，腹膜原发肿瘤，当然，也可能是腹膜感染性疾病比如结核性腹膜炎。针对全身疾病，需要考虑肿瘤转移和感染性疾病引起的腹膜炎。通过这样的思维，结合症状体征，我觉得该患者⾮感染性腹⽔可能性大，对于女性，需要特别警惕妇科肿瘤！于是，根据这些我给患者安排了这些检查，包括腹穿腹水常规、生化、细胞学和病原体检查；肿瘤标志物检查；腹部加盆腔螺旋CT平扫加增强。
后续出来的CT检查结果印 证了我的想法，全腹部及盆腔CT平扫+增强示：
1.双侧附件区及盆腔、腹腔结节，考虑占位并转移可能；
2.脾脏低密度影，建议MRI检查；
3.双肺少许陈旧性病变，左肺上叶肺大泡；
4.腹水，胆囊炎可能；
5.双肾多发小囊肿；
6.盆腔积液；
7.L4、5椎体终板炎，L5椎体许莫氏莫节；
8.L4/5椎间盘突出，请结合临床及其它相关检查，建议MRI检查。
陆续出来的实验室检查和彩超等进⼀步⽀持了我们妇科肿瘤的诊断，接下来我们需要诊断肿瘤⾦标准了，那就是病理检查。
腹水沉渣病理结果回示：（腹水细胞块及涂片）镜检见少量非典型细胞，考虑：肿瘤性病变（癌）。待免疫细胞化学协诊。
免疫组化回示：
（腹水细胞块及涂片）依据免疫细胞化学结果，支持腺癌，女性生殖系统（卵巢）来源。
⼊院第四天，我们又给患者做了胃肠镜检查，排除了胃肠道肿瘤引起腹膜转移的可能，患者最后诊断卵巢癌引起腹膜转移腹水转⼊妇科病区进一步诊断治疗。
回望这个患者，我真的是感慨良多！该患者刚刚退休，却发生了妇科肿瘤转移这样严重的疾病！有没有办法让她不得病？或者是早期发现这些问题呢？肿瘤是组成⼈体的正常细胞恶性增⽣所致，有侵袭性可转移。根据中国居民癌症大数据，⼥性恶性肿瘤发病率排行榜（Top1，乳腺癌； Top6，宫颈癌； Top9，⼦宫体癌；Top12，卵巢癌）。
卵巢癌不仅限于中⽼年⼈，⼆三十岁的年轻⼈也会中招，死亡率⽐宫颈癌和宫体癌都⾼，因为卵巢癌隐匿性更强，百分之七十多的卵巢癌发现时已经是晚期了，⽽我们的这个患者就是腹腔已经明显转移了的卵巢癌！所以，作为医生，我们还有很多事情要做！包括：1、找到⾼危⼈群和⾮⾼危⼈群的体检年龄划分及体检标准；2、寻找更合适的⽆创和健康的体检⼿段；3、加大科普宣传的力度。
让我们共同努力，为老百姓的健康保驾护航！
河南省人民医院2021级内科规培医师 洛阳市汝阳县人民医院 李钰龙