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在肺癌中，非小细胞肺癌占85%左右，是导致肺癌发病和死亡的主要病理类型，这其中又有约30%的患者初诊时为可切除的早中期非小细胞肺癌。这些患者术后需不需要其他辅助治疗？辅助治疗又该如何选择呢？《中华医学杂志》于发布的肺癌诊疗指南中，对Ⅰ~ⅢB非小细胞肺癌术后的辅助治疗方案进行了更新。指南根据EGFR突变的情况分别作了详细论述。在EGFR突变阳性的非小细胞肺癌中，ⅠA期是唯一不推荐进行辅助治疗的。因此，对于极早期的肺癌来说，单纯手术切除即可治愈肿瘤，术后定期随访即可。ⅠB期的患者在术后可以考虑进行奥希替尼的治疗，奥希替尼辅助治疗3年可使复发或死亡风险降低61%。对Ⅱ期患者来说，术后常规是推荐进行靶向治疗，药物可选择奥希替尼、吉非替尼或埃克替尼。对Ⅲ期EGFR突变阳性的非小细胞肺癌患者来说，术后优先选择奥希替尼治疗。吉非替尼、埃克替尼和厄洛替尼也是备选方案。之所以优先选用奥希替尼，是因为它可以使Ⅲ期的脑转移和死亡风险降低82%。在EGFR突变阴性的非小细胞肺癌中，ⅠA期同样是明确不推荐进行辅助治疗的，这是因为对此期患者来说，辅助治疗并不能使患者明显获益。ⅠB期的患者术后常规也不需要辅助化疗，但对一些存在高危因素（如：低分化肿瘤、脏层胸膜侵犯、脉管侵犯、气腔内播散等）的患者来说，可以在术后进行辅助化疗。对Ⅱ~Ⅲ期的患者来说，术后推荐常规进行辅助化疗。术后化疗大约可以降低17%的死亡风险，五年生存率提高约5%。肺癌术后辅助化疗一般采用含铂双药方案，即采取铂类药物+联合药物，铂类药物多以顺铂为主，部分患者无法耐受顺铂的，可以换用卡铂。联合药物包括长春瑞滨、吉西他滨、多西他赛、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、培美曲塞和依托泊苷，其中培美曲塞仅用于非鳞癌患者。含铂双药化疗被称作术后辅助治疗的中流砥柱。目前已形成广泛共识的观点是，Ⅱ~Ⅲ期R0切除的患者均推荐术后辅助化疗。对于EGFR突变阳性的，可以辅助化疗序贯 EGFR-TKI靶向治疗。辅助化疗一般在术后4~6周开始，最晚不超过术后3个月。化疗常规进行4个周期，额外增加周期并不能使患者获益，反而会增加药物不良反应的风险。EGFR-TKI靶向治疗在晚期肺癌中的疗效已经得到广泛的认可。最近的临床试验数据显示，在早中期的EGFR突变阳性患者中，EGFR-TKI特别是奥希替尼可以显著延长患者的无病生存期。另外，鉴于奥希替尼可以显著降低远处复发的风险，目前已作为Ⅱ~ⅢA期EGFR突变阳性患者术后标准辅助治疗方案。EGFR-TKI既可以单药治疗，也可以结合辅助化疗进行序贯治疗，具体方案需要医生结合临床情况选择。EGFR-TKI靶向治疗开始的时机是术后10周内。如果已经接受了辅助化疗，则可以在术后26周内开始奥希替尼治疗。一般EGFR-TKI靶向治疗的持续时间需要在2年以上。对于术后辅助放疗而言，一般Ⅰ~ⅢB期N0和N1患者是不推荐的。对N2来说，有研究称辅助放疗可以使患者有一定获益，但最近的试验表明其获益不明显，且心脏毒性增加。因此，2021年指南认为，N0~N2的患者都不推荐辅助放疗。免疫治疗作为肺癌治疗的未来之星，是否可用于辅助治疗仍存在争议。目前已有免疫治疗用于肺癌根治术后辅助治疗的临床试验，或者是术后辅助化疗后再进行免疫治疗，相关结果预计在2025年~2026年公布。综合来看，含铂双药化疗依然是辅助治疗的基石。对突变阳性群体来说，靶向治疗是新的治疗手段，可进一步改善预后。免疫治疗在辅助治疗中的作用有待研究，是未来治疗手段丰富和提升的新希望。 参考文献： 1、姚舒洋，等. 稳中求新:非小细胞肺癌术后辅助治疗进展. 中华医学杂志, 2018, 98(23) :1884-1886. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.23.017. 2、Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南(2021版). 中华医学杂志, 2021, 101(16):1132-1142.DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210210-00406.
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