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太医说：排脓散出自《金匮要略》，书中只载其方而未见其证，后世医家以方测证，认为本方有清热排脓、行气散瘀、养血和血之功，用治气郁血滞、瘀腐成脓者。通过对排脓散古今方解、古今方证释义、临床应用变迁和现代实验研究的梳理总结，发现今人在继承前人的基础上，不断扩展排脓散的临床应用范围，不仅用于治疗肺痈、肠痈、胃痈，还可用于治疗鼻渊、急性化脓性疾病、涎石症、带下等病证，凡病机相符，均可使用。但目前有关本方的理论和临床应用研究均不深入，其作用机制尚不清楚，值得进一步研究。 关键词：仲景学说；经典方剂；治痈疡剂；皮肤病证；津液水湿痰饮病证；吉益东洞；汤本求真；陈修园；陈元犀；唐容川；魏荔彤；王子接；邹澍；张璐；黄煌；沈括；朱肱；浅田宗伯；胡建和；并木隆雄；桑木崇秀；大冢敬节；柳红良；丁志红；马大正；鹿野美弘；齐藤谦一；王振国；山东中医杂志 通讯作者：王振国（1963~），男，山东省寿光市人，医学博士，山东省政府“泰山学者”特聘教授，国家重点学科学科带头人，国家重点基础研究发展计划（973计划）项目首席科学家，享受国务院政府特殊津贴专家。现任山东中医药大学信息管理学院院长，中医文献研究所所长，博士研究生导师。为国家中医药管理局中医学术流派重点研究室主任，国家级精品《中医文献学》课程负责人，山东省省级优秀教学团队负责人，山东省教学名师。《世界科学技术－中医药现代化》、《世界中西医结合杂志》等学术期刊编委。长期致力于中医药经典理论的现代诠释研究和中医药文献数字化方法研究，近年来主持完成科技部、教育部、国家中医药管理局科研项目多项。发表学术论文100余篇，出版专著《History and Development of Traditional Chinese Medicine》、《中国古代医学教育与考试制度研究》、《争鸣与创新：中医学术流派研究》等。 正文： 经方指汉·张仲景《伤寒论》《金匮要略》中的方剂，与宋元以后出现的时方相对。 排脓散出自《金匮要略》，由枳实、芍药、桔梗3味药物杵散，后入鸡子黄1枚，相合而成，组方精简，立法森严。 此方有方无证，且不见于《千金要方》《外台秘要》诸书，后世对此方无论是理论研究还是临床应用都不够深入，在此整理排脓散的古今方解及研究现状，希望能对该方今后的研究、应用有所启发。 1古今方解 排脓散在《金匮要略》中设于王不留行散之后，原文曰： “排脓散方，枳实16枚，芍药6分，桔梗2分，上3味，杵为散。 取鸡子黄1枚，以药散与鸡黄相等，揉和令想得，饮和服之，日1服。”（小编批注：“想”当为“相”） 只设方而无对应证，对此，日·吉益东洞认为排脓散主治明确，即： “（排脓散）治疮家胸腹拘满，或吐黏痰，或便脓血，又有疮痈而胸腹拘满者主之，此为不可易之确论，则本方可随之运用矣。” 但其后世医家汤本求真则提出另一观点，认为： “仲景称脉证并治云云，是有治方而无脉证者，恐系后世亡佚。” 考后世医家的理论探讨及临床应用可以发现，排脓散的对应证与吉益东洞的阐释并无冲突，此方“置于疮痈肠痈浸淫病之脉证并治法第十八，并附于王不留行散之后，是意在补充金疮的治法和方药”，而汤本求真提出的亡佚说法后世虽有探讨，但目前尚无确凿论证。 因张仲景原书未论及排脓散的对应证，故后世医家只能以方测证。 清·陈修园对该方进行了阐释，认为： “枳实得阳明金气以制风，禀少阴水气以清热，又合芍药以利气，而尤赖鸡子黄以养心和脾，取有情之物，助火土之脏阴，以为排脓化毒之本也。” 其子陈元犀在此基础上解释： “枳实、桔梗行气滞，芍药通血滞，从血气以排之，人所易之也。 妙在揉入鸡子黄一枚，取有情之物，以养心肝之阴，则排之之法，独得其本也。” 而清·唐容川则认为陈修园的解释是“高而不切之语，与排脓二字，相隔天渊。” 并从“脓成方式”这一角度具体阐释了排脓散的组方意义，认为“血从气化而为水，即成脓矣。 气即是水，气行则水行，水行则脓行，故桔梗、枳壳开利其气，即是排脓，脓由血化，故兼利血而用芍药，其用鸡子黄，则以血既腐而去者，必多排去其脓，是去其气分之实，即当补其血分之虚，故用鸡子黄。” 相较陈修园的解释，唐容川的思路更加清晰也更符合临床实际，从如何成脓，到如何排脓，再到组方意义逐步展开叙述，特别是对鸡子黄一味的解释，对后世医家临床使用排脓散具有很大影响。 如《金匮要略浅释》中对排脓散的方解：“本方枳实苦泄，除热破滞；芍药酸苦，消利血热；桔梗辛苦，利气排脓；鸡子黄甘润，养护心阴。” 《张仲景方方族》亦言： “本方为破积排脓之剂。 枳实破气化痰，散积消痞，除热行滞，其用量最多，故以为君； 芍药养阴和血； 桔梗苦辛平，辛散苦泄，祛痰排脓； 鸡子黄为阴中之精，大补血分，以扶正而祛邪。” 由此可知，张仲景创此方重用枳实为君，取其苦寒，以除热行滞，破气消痞； 桔梗苦辛平，主祛痰排脓，二药行气分之滞，主攻排脓； 芍药善入血分，养阴和血，配枳实又能行气活血； 鸡子黄为阴中之精，大补血分，以扶正而祛邪。 四药相合，共奏清热排脓、行气散瘀、养血和血之功。 2古今方证释义 《黄帝内经·素问》曰： “营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，故欲消其痈，必先行血，欲排其脓，必先提气，举此以推，是为疡科之要。 根据排脓散的方解，此方是以枳实行气、芍药活血、桔梗排脓，三味合用立方森严。 清·魏荔彤曰： “排脓散为疮痈将成未成，治里之法也。” 清·王子接亦言： “排，斥也。脓，血肉所化也。” “（大黄牡丹汤）下未化脓之血也。 若脓已成，形肉已坏，又当先用排脓散。” 可见此方治痈脓已成未溃，证属气郁血滞，瘀腐成脓者。 清·邹澍曰： “皮毛者肺之合，桔梗入肺，畅达皮毛，脓自当以出皮毛为顺也…… 枳实芍药散本治产后瘀血腹痛，加桔梗、鸡子黄为排脓，是知所排者，结于阴分、血分之脓。” 认为排脓散能够使阴分之邪疏解出表，治疗痈成兼见阴血亏虚者。 清·张璐认为排脓散“治内痈，脓便而出”。 王子接认为此方是“直从大肠泄气破血，斥逐其脓”。 二者均认为排脓散的主治证是肠痈。 其后，日·吉益东洞于《方极》中言排脓散“治疮家胸腹拘满，若吐黏痰，或便脓血者”。 这一论述为后世医家不断扩展排脓散的临床应用奠定了理论依据。 《金匮要略译释》认为： “本方最适宜于疮疡痈肿排脓解毒之用……侧重用于下部痈脓病。” 黄煌称此方为“排痰汤”，临床常用于治疗以痰黏稠难咳为主要表现的疾病，如支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺脓疡等。 《方剂大辞典》言其主治“疮痈、肠痈”。 《经方合方辨治疑难杂病》认为排脓散是清热排脓、行气散瘀的代表方，主治胃痈热证。 至此，排脓散的临床适应症逐步延展开来。 《金匮要略》原文虽未论及排脓散的具体证治和疗效，但观该方所置篇章，结合古今经典论述，以经证经，可以发现排脓散效如其名，凡内痈脓成未溃之时，皆可在辨证施治的基础上予以应用，促脓外出。 3临床应用变迁 宋·沈括仿排脓散之方意，创枳壳汤，以桔梗、枳壳各1两，水煎服，治伤寒痞气、胸满欲死者。 并对枳壳汤予以解释： “凡伤寒胸胀，勿问结胸痞气，但先投此药。若不瘥，然后别再下药，缘此汤但行气下膈耳，无他损。” 宋·朱肱在其书《类证活人书》中亦采用此方，并更名为桔梗枳壳汤，煎服方法不变，用以治疗伤寒痞气胸满欲绝者。 日·浅田宗伯临床用排脓散治疗诸多疮疡，并言此方“排解诸疮疡之效最捷，其妙处在桔梗与枳实合”，并且认为《太平惠民和剂局方》人参败毒散运用枳壳、桔梗，就是借用了排脓散之方意。 清代以前古人针对排脓散系统的理论探讨较少，这与排脓散一方有方无证不无关系，且此方并未出现在《千金要方》《外台秘要》这种当时大型的临床医学专著中，对排脓散的传播使用产生了一定的影响。 直至清代《伤寒杂病论》被大量的医家重新进行诠释，针对排脓散的理论探讨及临床应用才逐渐增多，特别是日本医书中关于此方的阐释甚多。 今人在继承前人的基础上不断扩展排脓散的临床应用范围，不仅用于治疗肺痈、肠痈、胃痈，还可用于治疗鼻渊、急性化脓性疾病、涎石症、带下等病证，凡病机相符，证属气郁血滞、瘀腐成脓者均可使用，并有突出的临床疗效。 胡建和等总结名老中医杨志一运用排脓散治疗鼻渊的临床经验，详细阐述了该方适用的不同临床症状，如鼻塞严重，前额疼痛，眼眶疼痛，涕浓色黄、量多臭秽等，根据辨证进行加减化裁，分型明确，效果显著。 日·并木隆雄以排脓散治疗临床急性化脓性疾病，包括疖肿、牙周炎及其他炎症，疗效显著。 日·桑木崇秀临床使用排脓散治疗痈、疔、疖、瘭疽及其他化脓性皮肤病急性期，取得良好疗效。 日·大冢敬节以排脓散治疗涎石症，获得良效。 柳红良等选用排脓散合麻杏石甘汤治疗过量使用抗生素导致的慢性扁桃腺肿大。 丁志红等以排脓散为基础，研制了中药制剂排痰液（枳实、芍药、桔梗分量之比8∶6∶2），通过口服鼻饲或使用微量泵持续气道泵入治疗肺痈，目前还在临床试用阶段，可以进行更深入的探讨。 马大正以排脓散治疗湿热型带下过多，取得良效，认为其功不仅在于清热解毒，更在于排脓。 通过对古今有关排脓散文献的梳理可以发现，民国以后临床使用排脓散多不再加鸡子黄并以水煎服作为煎服工艺，这一现象在桑木崇秀的《汉方诊疗便携》中有所体现： “方中本来还要加鸡子黄，但用作煎药时通常被省去。” 参看《金匮要略》中与排脓散有关的条文，结合古今临床应用，不难发现，排脓散的主治范围远不止外科疮痈，而是涉及内科上至鼻咽、中连肠腑、下达盆腔的各种化脓性疾患。 4现代实验研究 排脓散的实验研究最早始于70年代的日本，鹿野美弘团队通过研究发现排脓散更适合治疗急性期化脓性疾病。 在此基础上，齐藤谦一团队开始研究单味药提取物与单味药提取物的混合物分别对小鼠皮内脓肿的疗效，发现排脓散对脓肿的效果是通过三味生药间的复合作用产生的，任何两味药复合的排脓作用都较三味药弱。 此后，齐藤谦一团队又扩大了研究范围，将重点放在研究排脓散的抗菌性及枳实、芍药、桔梗三味药在抗菌性方面的贡献度，发现排脓散具有广谱抗菌作用，白芍是三味药中抗菌作用最强的生药，枳实次之，而被称为排脓要药的桔梗并不具有抗菌性能。 随后日本逐步深入对排脓散的研究并且将其制作成为汉方制剂。 直至2008年我国才开始针对排脓散进行实验研究。 陈君超团队发现30年前针对排脓散的研究只做了排脓散的抗菌研究，并未做抗炎研究，于是采用正交设计法针对急性炎症模型小鼠进行对照实验，发现排脓散及其拆方均具有抗炎作用，最大效应组合是排脓散全方。 随后其团队以已报道的芍药苷、柚皮苷、新陈皮苷、桔梗皂苷是排脓散中主要的抗炎活性成分为基础，选择此四种活性组分来定量分析各药味活性成分的抗炎作用及药味之间的相互作用，发现最大效应组合是全方活性成分，各活性成分对复方的贡献程度为： 芍药苷>柚皮苷>新陈皮苷>桔梗皂苷。 目前，临床使用排脓散治疗急性化脓性疾病较多，但是排脓散的具体作用机制尚未可知，这不仅是目前临床研究的热点，同时也是未来药理学研究的热点。 经方是目前的研究热点，但是一直以来围绕柴胡类方、半夏类方等方剂的研究较多，而对其他临床疗效好、应用范围广、配伍精准的方子研究仍较少。 笔者通过整理排脓散的理论、临床研究文献，发现目前针对本方作用机制的研究仍是空白，这也是导致目前该方临床应用受限的主要原因，故在此整理排脓散的古今方解及研究现状，为下一步针对本方作用机制的研究奠定基础。 本文选自《陈聪，王振国.经方排脓散古今方解及应用述要[J].山东中医杂志，2017，36(09)：813-815.DOI：10.16295/j.cnki.0257-358x.2017.09.026.》，山东中医杂志刊行，原著/陈聪，王振国，题目为小编新拟。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我方联系。 |
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