改变认知！NEJM超8万人研究：结直肠癌筛查“金标准”，作用或被高估？

▎药明康德内容团队编辑

结直肠癌是全球第三大常见癌症类型以及第二大癌症死亡原因。基于此，在癌症早期筛查领域，结直肠癌一直是人群关注的重点目标之一。目前结直肠癌筛查中最广泛应用的手段包括粪便潜血试验和内镜筛查（乙状结肠镜或结肠镜）。

需要指出的是，绝大多数结直肠癌是由良性息肉发展而来，也就是说可以通过内镜检查发现并切除。在当前的研究和临床实践中，结肠镜是结直肠癌筛查普遍应用的金标准。目前海内外学术团体制定的结直肠癌筛查指南/专家共识多推荐每10年进行一次结肠镜筛查。

但是，2022年10月9日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）最新发表的一项大规模、基于人群的随机试验结果指出，结肠镜筛查在降低结直肠癌发病风险方面的作用或许被高估了！

截图来源：NEJM

论文指出，目前针对结直肠癌的早期筛查有多种不同手段，但是哪种检测手段是结直肠癌筛查的最佳手段，目前尚缺乏高质量的证据。多项随机试验的结果表明，愈创木脂粪便潜血试验筛查可以降低人群约15%的结直肠癌相对死亡风险。但是，该种筛查方法对于结直肠癌的发病风险具有极少或几乎没有影响。

不少临床专家认为，相较于粪便隐血试验，内镜筛查或能更有效地预防结直肠癌的发生。相较于粪便隐血试验，内镜筛查或能更有效地预防结直肠癌的发生。一项汇总分析研究（共纳入3项随机临床试验）的结果表明：接受乙状结肠镜筛查的受试者随访10～12年后，其结直肠癌发病率的降低幅度竟高达25%。

此外，结肠镜筛查或许比乙状结肠镜检查更为有效，因为内镜医师可在结肠镜可视镜头下完整地检视整个结直肠的情况。因此，乙状结肠镜检查在很大程度上已被结肠镜检查所取代。

需要指出的是，由于结肠镜筛查尚缺乏获益方面的充足随机试验证据，因此目前尚未得到全球广泛开展。此外，由于结肠镜检查具有侵入性且需要充分的肠道准备，因此人群参与率依然欠佳。

NordICC试验是一项大型、多中心、随机临床试验，旨在评估基于人群的结肠镜筛查对10年后结直肠癌发病风险以及结直肠癌相关死亡风险的影响。研究纳入来自波兰、挪威、瑞典以及荷兰这四个不同的国家的受试者（年龄为55至64岁之间），并以1：2的比例随机分配，使其接受一次性结肠镜筛查（筛查组），或不进行筛查（常规组）。

筛查开展时间为2009年6月8日至2014年6月23日期间。结肠镜检查中发现的所有病灶在可行情况下需进行切除；肿瘤病灶均需进行活检。研究主要终点为中位随访10~15年后结直肠癌的发病风险和结直肠癌相关死亡风险；次要终点为全因死亡。

本次论文报告了其中84585例受试者（筛查组和常规组分别有28220例和56365例受试者）的随访数据，其中男性占50.1%；随机分组时受试者的中位年龄为59岁。截至当前分析时，两组受试者的中位随访时间均为10.0年。

分析结果显示：不同国家接受筛查的受试者（即纳入筛查组且实际真正接受筛查）比例不同，从33.0%至60.7%不等。总体而言，男性比例要高于女性，老年人群比例要高于年轻人群。

研究中有62例受试者（在筛查受试者中占比0.5%）在筛查时被诊断为结直肠癌。此外，有3634例受试者（在筛查受试者中占比30.7%）在筛查时检测到腺瘤并进行了切除。共有15例受试者（0.13%）发生息肉切除术相关的大出血（所有出血病例均通过内镜进行了治疗，且无需进一步干预）。筛查后30天内未有受试者发生穿孔或筛查相关死亡。

总体而言，筛查组受试者10年结直肠癌发病风险为0.98%（259例），常规组为1.20%（622例），两组受试者风险比（RR）为0.82（95%CI：0.70-0.93）。这表明，接受结肠镜筛查的受试者结直肠癌的新确诊病例减少了18%。

分析指出，10年内需通过结肠镜筛查预防结直肠癌发生的患者共有455例（95%CI：270-1429）。对于确诊为结直肠癌且疾病分期已知的受试者而言：筛查组和常规组中分别有0.38%和0.44%的受试者被诊断为早期（A期或B期）结直肠癌，此外，筛查组和常规组中分别有0.40%和0.50%的受试者被诊断为晚期（C期或D期）结直肠癌。

随访10年后，筛查组受试者结直肠癌相关死亡风险为0.28%（72例死亡），常规组为0.31%（157例死亡）（RR=0.90；95%CI：0.64-1.16）。论文指出，两组受试者结直肠癌相关死亡率均较低，这与过去10年中结直肠癌治疗方案的改善有关。此外，与未接受筛查的受试者相比，筛查组受试者的死亡率并没有发生显著降低。

全因死亡方面，10年随访期间，筛查组中有3036例受试者（11.03%）死于任何原因，而常规组中有6079例受试者（11.04%）死于任何原因（RR=0.99；95%CI：0.96-1.04）。

校正后的分析结果显示：若所有被随机分配至筛查组的受试者均实际接受了筛查，10年后结直肠癌的发病风险将从1.22%下降至0.84%（RR=0.69；95%CI：0.55-0.83）。此外，筛查组受试者结直肠癌的死亡风险为0.15%，而常规组为0.30%（RR=0.50；95%CI：0.27-0.77）。

论文作者强调，当前这项研究系“全球首个利用结肠镜筛查预防结直肠癌的随机研究”，但是不幸的是，根据当前分析结果，结肠镜筛查在结直肠癌发病风险中的预防作用可能并没有显著优于粪便潜血试验。分析结果提示结肠镜检查或许并不是预防结肠直肠癌的有效武器。

未来，研究人员还将继续对这些受试者进行随访，从而观测筛查效果是否会随着时间的推移而变得更为明显。