守护光明！来看糖尿病性黄斑水肿如何规范诊疗~

尚振奇 2022-10-13 发布于吉林

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编者按：

2022年9月23~24日，2022内分泌代谢性疾病临床与实践暨第八届中日论坛线上成功召开。大会期间，天津医科大学朱宪彝纪念医院陈莉明教授围绕“糖尿病性黄斑水肿的治疗”这一话题进行了详尽的阐述。《国际糖尿病》现整理如下，以飨读者。

DR发病率高，应予以高度关注

1991~2012年我国DR流行病学Meta分析以及邯郸眼科研究结果显示，大陆糖尿病性视网膜病变（DR）患病率高达23%，其中，非增生型糖尿病视网膜病变（NPDR）患病率为19.1%，增生型糖尿病视网膜病变（PDR）患病率为2.8%，糖尿病性黄斑水肿（DME）患病率为5.2%，具有临床意义的黄斑水肿（CSME）患病率为3.5%^[1~2]。进一步分析表明，农村DR患病率高于城市，北方DR患病率高于南方和东部^[1~3]。

1990~2017年我国DR流行病学Meta分析对我国六大地理区划进行横向比较，表明西北地区DR患病率最高（19.39%）^[4]。

图1. 我国不同地区DR发病率

识别DR的危害因素，关注可改变因素

DR/DME的主要危险因素包括高血糖或血糖波动大、高血压、血脂异常、糖尿病病程长、糖尿病肾病、妊娠、肥胖、易感基因等。研究人员对这些危险因素深入研究后将其分为可改变和不可改变因素，并进行强度分级（图2）。

图2. DR和DME的主要危险因素及其强度

高血糖是DR/DME最重要的危险因素之一。基于35项研究中22 896例糖尿病患者的荟萃分析显示，DR患病率随HbA_1c升高而急剧增加^[5]。2016年我国一项人群调查研究显示，当空腹血糖>7.03mmol/L、HbA_1c>6.4%时，DR患病率从不足2%急剧增加至约8%^[6]。

高血压是DR和DME的重要可改变危险因素之一。荟萃分析显示DR患病率随血压升高而增加^[5]，收缩压每升高10mmHg，早期DR的风险增加10%，PDR或DME的风险约增加15%^[7]。另一项基于人群的队列研究表明收缩压每升高10mmHg，DR风险增加30%（RR=1.3，95%CI：1.1~1.4）^[8]。

血脂异常在DR的发病机制中发挥着一定作用。然而，既有研究表明血脂异常与DR相关，也有研究认为血脂异常与DR无关。

如何早期识别糖尿病视网膜病变？

糖尿病视网膜病变早期一般没有症状，常常容易被忽略。随着病情进展，可能出现的症状包括：视力下降、复视、眼前有黑色的物体漂浮感、眼部胀痛和阅读障碍。

数据表明每年有5%～10%的糖尿病患者会发生视网膜病变，成为导致成年人失明的主要原因^[9]。

糖尿病性黄斑水肿的检查包括检眼镜、彩色眼底照相、眼底荧光素血管造影和光学相干断层扫描(OCT)。其中，OCT是识别视网膜水肿部位和严重程度最灵敏的方法。

对标分级标准，明确DR诊断及分期

糖尿病患者的治疗和管理依据DR病变的严重程度和DME的存在和类型进行描述。《糖尿病视网膜病变（DR）国际临床分级标准》（2019版）（图3）、《糖尿病性黄斑水肿（DME）国际分级标准》（图4）是最新的临床分级标准^[10]。

图3.《糖尿病视网膜病变（DR）国际临床分级标准》（2019版）

图4. 《糖尿病性黄斑水肿（DME）国际分级标准》

不同类型及严重程度的DR、不同类型的DME存在显著的病变差异（图5）^[11]。

图5. 不同类型及严重程度的DR和DME眼底病变特征

全身与局部联合，多措并举改善DR

抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗：玻璃体内注射VEGF抗体。其适应证包括增殖期病变、重度黄斑区水肿，能够实现视觉敏感度改善，延缓糖尿病视网膜病变的进展，减轻黄斑区水肿^[12]。

激光光凝治疗：减轻视网膜缺氧和黄斑水肿，在视网膜上以“打补丁”的方式，采用眼底激光栓塞或者收缩血管，破坏光感受器，但不会损伤内层视网膜；使内层视网膜的含氧量增加；减轻视网膜缺氧以及黄斑水肿^[13]。棋盘格样光凝治疗适用于黄斑区有弥漫性渗漏的病变，降低失明的风险。

玻璃体手术治疗：当发生玻璃体积血或者牵引性视网膜脱离时，玻璃体手术是公认的唯一的治疗方法，玻璃体摘除后，可注射气体或油液至眼球内填塞，用来固定视网膜。适应证包括玻璃体积血、视网膜剥脱或者有视网膜剥脱的风险^[14]。

降糖治疗：早期降糖干预可预防或延缓DR进展。大量循证证据显示，良好的血糖控制有助于阻止糖尿病病变的发生，减缓增殖期病变发生进程，特别应注意在糖尿病早期进行良好的血糖控制，对于DR的长久预后非常重要^[15~18]。降糖治疗应贯穿始终，降糖治疗目标应个体化。对于大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA_1c控制目标为＜7%。对于新诊断、年轻、无并发症或合并的2型糖尿病患者，建议及早采用强化血糖控制。对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，注意预防低血糖，并充分评估强化血糖控制的利弊得失。

生活方式干预是糖尿病的基础治疗措施，应贯穿始终。如无禁忌，二甲双胍是药物治疗首选，应一直保留在方案中。其他降糖药物包括：胰岛素促泌剂、α糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂和胰岛素。但在有DME的患者中，应避免应用噻唑烷二酮类。

降压治疗：可延缓视网膜病变的发生发展。一项对21项RCT、13823例患者进行的系统评估结果表明ACEI类可减少DR进展风险并增加DR恢复的可能性，ARB类药物可增加DR恢复或改善的可能性，但对眼病进展未见明显作用^[19。糖尿病合并高血压患者的降压治疗目标为：1）较年轻和病程短的患者：建议将血压降至130/80mmHg以下，2）老年患者：血压目标值可适当放宽至150/90mmHg。推荐RAS阻断剂为首选药物，但不推荐RAS阻断剂作为血压正常的糖尿病患者预防视网膜病变的药物。

调脂治疗：FIELD研究表明非诺贝特（200mg/d）可降低PDR患者首次激光治疗需要30%，降低DR进展风险22%；对于DME患者，非诺贝特可降低首次激光治疗需要31%，降低DME发生风险64%^[20]。ACCORD眼科子项研究也表明与辛伐他汀单药相比，非诺贝特与辛伐他汀联合治疗减少DR进展达40%^[21]。

羟苯磺酸钙：联合抗VEGF治疗DR黄斑水肿，最佳矫正视力和视网膜厚度改善显著优于抗VEGF单药治疗，治疗总有效率更高^[22]。

结语

关注糖尿病视网膜病变，早诊早治，守护糖尿病患者眼前的光明！

参考文献

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1.Liu L, et al. PLoS One. 2012;7(9):e45264.

2.Wang FH, et al. Ophthalmology. 2009;116(3): 461-467.

3.Pan CW, et al. Ophthalmic Epidemiol. 2017;24(3):188-194.

4.Song P, et al. J Glob Health, 2018, 8(1):010803.

5.Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Diabetes Care, 2012;35(3):556-564.

6.Zhang R, Li Y, Zhang S, et al. J Diabetes Res. 2016;2016:4034129.

7.Ding J, Wong TY. Curr Diab Rep.2012;12:346-354.