聚焦最新共识，深入解读糖尿病视网膜病变

编者按：聚焦“糖尿病管理与研究”，多维传递糖尿病及内分泌专科领域的新研究、新理念、新突破和新动向，2022南京糖尿病管理与研究论坛于2022年9月2~4日在南京圆满召开。大会期间，哈尔滨医科大学附属第一医院匡洪宇教授基于“糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识”，聚焦糖尿病视网膜病变（DR）展开了权威解读。现整理其精粹如下，与广大同仁共勉。

DR是糖尿病最常见的微血管并发症之一，严重危害健康

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是处于工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病。一项纳入全球35项流行病学研究、22896例糖尿病患者的荟萃分析显示，糖尿病人群中DR发生率高达34.6%^[1]。我国大陆糖尿病人群DR发生率同样堪忧，高达23.0%^[2]。研究发现DR在1型糖尿病患者中较2型糖尿病患者患病率更高、进展更快^[3]。

一项纳入25项流行病学观察性研究、142625例受试者的荟萃分析显示，糖尿病伴DR全因死亡风险增加1.33倍（RR=2.33，95%CI：1.92~2.81），糖尿病伴DR卒中风险增加74%（RR=1.74，95%CI：1.35~2.24），糖尿病伴DR心力衰竭风险增加1.33倍（RR=2.33，95%CI：0.98~5.14）^[4]。不仅如此，有研究显示DR可增加抑郁风险，严重影响糖尿病患者的身心健康^[5]。

从源头来看，血管和神经病变是导致DR的双重机制

血管机制：持续高血糖环境可使血-视网膜屏障在早期即受到损害，通透性增加，微血管渗漏，晚期视网膜新生血管形成、纤维增殖，最终视网膜微血管细胞结构完全丧失并出现毛细血管的无细胞化。血管内皮生长因子水平可能与DR严重程度相关^[6]。

神经机制：视网膜神经病变是DR发病机制中的早期事件，视网膜神经感觉功能的缺陷发生在微血管病变之前。糖尿病可导致几乎所有类型的视网膜神经细胞发生结构和功能的改变^[6]。

识别DR的危害因素，关注可改变因素

DR/DME的主要危险因素包括高血糖或血糖波动大、高血压、血脂异常、糖尿病病程长、糖尿病肾病、妊娠、肥胖、易感基因等^[7]。研究人员对这些危险因素深入研究后将其分为可改变、不可改变因素，并进行强度分级（表1）^[8]。

表1. DR和DME的主要危险因素及其强度

在这些危险因素中，高血糖是DR/DME最重要的危险因素之一。2016年我国一项人群调查研究显示，当空腹血糖>7.03 mmol/L、HbA_1c>6.4%时，DR患病率从不足2%急剧增加至约8%^[9]。高血压是DR的重要可改变危险因素之一。一项基于人群的队列研究显示，收缩压每升高10 mmHg，DR风险增加30%（RR=1.3，95%CI:1.1~1.4）^[10]。

关卡前移：DR的早期筛查和定期随诊极其重要

DR的早期筛查和定期随诊有助于早期诊断、早期治疗，可显著减少失明的风险。高危PDR 5年内出现严重视力减退的风险高达60%，从有临床意义的黄斑水肿到到中度视力减退的风险达30%，及时发现PDR并治疗可降低视力严重减退的危险度至2%以下^[11]。对于确诊糖尿病的患者都应该尽快进行首次眼底检查，T1DM、T2DM和糖尿病合并妊娠各有特点，也应遵从一定的时间间隔定期随访（图1）。

图1. 糖尿病患者DR筛查及随访流程

近些年，DR筛查和分级诊断方面取得了突破性的进展，临床上可采用的评估技术多样且应用范围广泛（表2）。

表2. 常采用的评估技术及应用范围

特别是，人工智能（AI）的引入和生物标记物的新进展表现出巨大潜力。2019年为建立AI辅助DR筛查的统一标准，推动AI诊断系统的临床实践应用，我国发表了《基于眼底照相的糖尿病视网膜病变人工智能筛查系统应用指南》。近年来的研究结果表明血清、泪液、玻璃体、房水等已鉴定出多种特征丰富的DR生物标记物，可能为预测、筛查、随访及探寻治疗靶点提供方法。

根据筛查结果，对于无DR、轻度NPDR、无DME，建议1年内至眼科诊查；中度NPDR、非累及黄斑中心凹的DME，建议3~6个月内至眼科诊查；重度NPDR、PDR、非累及黄斑中心凹的DME，建议立即至眼科诊治；突然的视力丧失、视网膜剥离、视网膜前或玻璃体出血、虹膜红变，应当天急诊转至眼科就诊。

最新标准：DR的临床表现、诊断及分期

在视网膜病变初期，一般无眼部自觉症状，眼底病变仅在常规眼底检查时发现。病变发展可引起不同程度的视力障碍，若黄斑区受累，可有视野中央暗影，中心视力下降和/或视物变形等症状；若视网膜小血管破裂，少量出血入玻璃体，患者可自觉眼前有黑影飘动；若新生血管大量出血到玻璃体腔，视力可严重丧失，仅存光感；若黄斑区以外的视网膜血管闭塞，或增殖期视网膜病变导致视网膜剥离，则视野出现相应部位较大面积的缺损。

DR体征呈多式多样，最新的临床分级标准为美国眼科学会2019年发布的《糖尿病视网膜病变（DR）国际临床分级标准》（表3）、糖尿病性黄斑水肿（DME）国际分级标准（表4）。

表3. 糖尿病视网膜病变（DR）的国际临床分级标准（2019年版）

不同于2002版，2019版糖尿病性黄斑水肿（DME）国际分级标准（表4）将轻、中、重度DME改为非中心受累型DME和中心受累型DME。

表4. 糖尿病性黄斑水肿（DME）国际分级标准（2019年版）

多维出击：DR的预防和治疗

健康教育

坚持健康的生活方式，控制血糖、血压、血脂是预防及治疗DR及其进展的关键因素。早期进行眼底检查及每年随访至关重要。即使目前没有症状，仍应常规眼底检查及每年随访；即使目前的视力及眼底情况良好，但仍有发生严重眼底疾病的可能并需要适当治疗，早期、及时处理效果最好。

代谢紊乱的控制：血糖管理、控制血压、调脂治疗

血糖管理是基石，应特别重视早期进行良好的血糖控制。大量循证证据显示良好的血糖控制有助于阻止糖尿病病变的发生，减缓增殖期病变发生进程，特别应注意在糖尿病早期进行良好的血糖控制，对于DR的长久预后非常重要。

降压治疗可延缓视网膜病变的发生发展，目标应该个体化。糖尿病合并高血压患者中，较年轻和病程短的患者建议将其血压降至130/80mmHg以下，老年患者的血压目标值可适当放宽至150/90mmHg。降压药物首选RAS阻断剂，但不推荐RAS阻断剂作为血压正常的糖尿病患者预防视网膜病变的药物。

调脂治疗可减缓DR进展、减少激光治疗需求。对于伴有高甘油三酯血症的轻度NPDR患者建议采用非诺贝特类药物。

简言之，对于合并有其他心血管危险因素的2型糖尿病患者，建议采取降糖、降压、调脂及应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生（A）。

抗血小板治疗

视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，阿司匹林对视网膜病变没有疗效，但也不会增加视网膜出血的风险。

针对DR的内科治疗

DR的内科治疗重在改善微循环、增加视网膜血流量。其中，中药治疗应以中医科辨证施治。此外，近年来涌现出不少针对DR发病机制的药物研究热点。

醛糖还原酶抑制剂：改善多元醇代谢途径的平衡、减少凋亡细胞数目和降低神经胶质细胞的反应性，预防DR进展。

蛋白激酶C抑制剂：抑制由蛋白激酶C受体活性增强导致的VEGF表达增加，从而减少新生血管形成，减少DR视力丧失风险。

AGE抑制剂：抑制由于AGE的大量堆积导致的视网膜毛细血管周细胞衰亡。

抗氧化应激药物：临床研究表明α-硫辛酸对DR患者视网膜细胞有保护作用，姜黄素能减轻糖尿病患者黄斑水肿程度，并改善视力。

生长抑素类似物奥曲肽、内皮抑素等。

眼科治疗

根据DR分级不同及是否合并黄斑水肿，采用不同的治疗方式或联合治疗。常见治疗包括激光光凝术、玻璃体内注射抗VEGF药物、玻璃体内注射糖皮质激素。

结语

糖尿病相关眼病，特别是糖尿病视网膜病变，严重影响糖尿病患者的生活质量，临床需高度重视其防治工作，但存在一些实际挑战及临床困扰。《糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识》的发布为这一类疾病的早诊、早治、多方位管理提供了规范性的建议。

参考文献

（上下滑动可查看）

[1].Yau JW, et al. Diabetes Care,2012,35(3):556-564. DOI: 10.2337/dc11-1909.

[2].Liu L, et al. PLoS One, 2012,7(9):e45264. 

[3].Yau JW, et al. Diabetes Care, 2012;35(3):556-564.

[4].Zhu XR, et al. Medicine (Baltimore). 2017;96(3):e5894.

[5].Rees G, et al. JAMA Ophthalmol. 2016;134(9):1007-1014. 

[6].Wong TY, et al. Diabetic retinopathy. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16012. 

[7].Song SJ, Wong TY. Diabetes Metab J. 2014;38(6):416-425.

[8].Ding J, Wong TY. Curr Diab Rep.2012;12:346-354.

[9].Zhang R, Li Y, Zhang S, et al. J Diabetes Res. 2016;2016:4034129.

[10].Leske MC, Wu SY, Hennis A, et al. Ophthalmology. 2005;112(5):799-805.

[11].中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469

最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！

（来源：《国际糖尿病》编辑部）