11月14日是第15个“联合国糖尿病日”，今年的宣传主题是“人人享有糖尿病健康管理”。统计发现，全球约有4.2亿人患有糖尿病，糖尿病正影响着越来越多人的健康。 糖尿病视网膜病变（DR）作为糖尿病主要微血管并发症之一，是50%糖尿病人群视力损害和不可逆失明的主要原因。而长期血糖控制不良、高血压、血脂异常是加重DR发病风险、发展速度和危害的重要因素。现有的治疗措施大多针对已有视力受损的中晚期患者，且为有创性治疗，效果有限。在糖尿病早期治疗中，不但血糖（糖化血红蛋白＜7%）、血压（＜140/80mmHg）、血脂[低密度脂蛋白（LDL）＜2.6mmol/L（无冠心病者）或＜1.8mmol/L（合并冠心病者）]要达标，而且要优选治疗药物，这对预防或改善潜在的、可逆的微血管病变，防治DR意义重大。现有证据表明，磺脲类药物或胰岛素的强化治疗除了降低血糖浓度外，并没有阻止或减缓糖尿病微血管损伤的效果。近年来新型口服降糖药胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物及钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（SGLT2i）除具有降糖作用外，还表现出了视网膜保护作用。GLP-1类似物包括GLP-1受体激动剂（GLP1RA）和DPP-4抑制剂（DPP4i）。GLP1RA如利拉鲁肽可以一定程度上改善轻中度非增生型DR患者的视网膜神经细胞的功能，对DR的预后有着积极的作用。GLP-1及其受体激动剂可能通过调节血糖水平作用于局部视网膜，进而减轻DR神经及血管的损伤。 DPP4i在一定的降糖作用下同时具有DR保护作用。如利格列汀可防止视网膜周细胞和视网膜神经节细胞的丢失。西格列汀可抑制血视网膜屏障的破坏，减少视网膜炎症反应和保护神经元凋亡。此外，动物实验研究也证实，DPP4i局部给药可以防止实验性糖尿病视网膜神经变性和血管渗漏。SGLT2在视网膜中有显著表达，可调节葡萄糖在视网膜中的过度转运，使视网膜周细胞和系膜细胞内葡萄糖浓度过高，从而诱导细胞毒性途径，是导致DR发病的常见因素。因此，SGLT2i能清除视网膜微循环中过多的葡萄糖，从而降低糖毒性、氧化应激和炎症反应，预防持续高血糖所诱导的血管功能障碍和内皮功能障碍。SGLT2i目前被认为是进展性DR患者的一种潜在有利的和预防性治疗的选择，常用药物包括达格列净、卡格列净和恩格列净。肾素-血管紧张素系统（RAS）在人正常眼组织、增生型DR纤维血管组织以及包括视网膜色素上皮细胞在内的各种人视网膜细胞系中被检测到，且增生型DR患眼玻璃体液样本中的血管紧张素（Ang）Ⅱ水平明显高于非糖尿病对照眼，证实DR与眼睛局部RAS的激活有关。而AngⅡ受体阻断剂（ARB）和Ang转换酶抑制剂（ACEI）对RAS的特异性阻断也已被证明可降低DR的发病风险和进展。在糖尿病患者中，RAS抑制剂降低了DR的风险，延缓了DR进展的可能性。并且，ACEI可能优于ARB，在所有广泛应用的降血压药物中对DR可能发挥了最有利的作用，可作为临床早期防治DR的有效靶点。长期高血脂可影响血糖控制，是DR进展的另一个危险因素。DR的硬性渗出实际上是发生于视网膜丛状层脂质和蛋白质的渗出，其严重程度与甘油三酯、LDL和总胆固醇水平呈正相关。而严格控制血脂可以改善视网膜血管内皮细胞的功能，减少眼底微血管的炎性渗出，从而阻止DR进一步恶化。在调脂治疗时，临床首选他汀类药物，以降低LDL-C为首要目标。当LDL-C达标后，若甘油三酯水平仍然较高（2.3～5.6 mmol/L），可在他汀类药物治疗的基础上加用非诺贝特。在2型糖尿病血脂异常患者中，使用他汀类药物可降低有视力威胁性DR患者的治疗需求以及DR的发生发展风险。他汀类药物单独使用或与维生素C联合使用，可降低非增生型DR并发症的发生率。非诺贝特能通过多种途径，抑制炎性趋化因子的表达和氧化产物的生成，有助于延缓DR进展。非诺贝特对DR小鼠视网膜血管渗漏有明显的改善作用，能改善糖尿病大鼠的视网膜功能，抑制视网膜白细胞生成，而且一次玻璃体腔注射对DR具有长期的治疗作用。另外，贝特类药物似乎可以减少黄斑水肿的发生率，且不会增加不良事件。DR的任何阶段均有可能合并糖尿病黄斑水肿（DME）。累及黄斑中心凹的DME采用玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物治疗在视力提升方面明显优于激光治疗，抗VEGF药物治疗是累及黄斑中心凹伴有视力下降的DME的一线治疗方案。目前临床上抗VEGF药物包括融合蛋白类康柏西普、阿柏西普和单克隆抗体类（雷珠单抗）。DME患者应早期强化抗VEGF治疗，后续治疗应该根据视力和光学相干断层成像结果制订个体化方案。对于基线视力差的患者，选择融合蛋白类抗VEGF药物治疗，可有效改善患者1年后视力和视网膜厚度。（1）羟苯磺酸钙：本药可抗氧化应激和炎症，维护视网膜屏障完整性，减轻或阻止视网膜微血管的渗漏，抑制新生血管生成。临床证据显示其可改善早期DR，如微血管瘤、出血、硬性渗出，对中重度DR的效果等有待进一步证实。（2）胰激肽原酶：可增加毛细血管血流量，激活纤溶酶，降低血液黏度，改善血液流变学，可用于防止糖尿病微血管病变及早期糖尿病性肾病，但需要高质量的随机对照研究进一步证实。芪明颗粒、复方丹参滴丸、银杏叶片和复方血栓通胶囊等中药对DR有辅助治疗作用。但中成药的选用必须符合该药物的中医证型，应该规范使用。芪明颗粒、银杏叶片可有效延缓DR发生、进展。复方丹参滴丸治疗轻度非增生型糖尿病视网膜病变（NPDR），高剂量组、中剂量组“显著有效”和“有效”患者比例均显著高于安慰剂组。复方血栓通胶囊联合羟苯磺酸钙片治疗早期DR患者的临床总有效率、视力、黄斑厚度、血管瘤体积和数量、出血斑点面积均显著优于对照组，且无不良反应。[1]郑宏华,雷雨,陈小红,等.利拉鲁肽在早期糖尿病视网膜病变中的视网膜神经保护作用[J].国际眼科杂志，2019，19(2)：275-279[2]贾琼，罗向霞，苏梅贵，等.糖尿病视网膜病变早期优化代谢治疗研究进展[J].中华眼底病杂志，2021，37（1）：68-72[3]中华中医药学会糖尿病分会．糖尿病视网膜病变中医诊疗标准[J]．世界中西医结合杂志，2011，6（7）：632-637[4]中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会基层卫生分会基层糖尿病学部，江苏省基层内分泌特色科室孵化联盟.基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识（2021年版）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2021，13（6）：16-38本文作者为周口市第一人民医院常怡勇，副主任药师，执业药师。自我药疗杂志(北京)特约撰稿人，河南省中医文化建设与科学普及分会常务委员，周口市医学会医疗事故技术鉴定专家，河南省中医药科普工作先进个人。
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