医案一则：尿失禁，补肾固涩未必有效

I导读：“尿失禁”在中医治疗中，多从肺、脾、肾、膀胱着手，本案尿失禁患者治以补肾固涩法不效，反增不爽之感，孟景春教授抓住患者情绪激动时小便不能自控的症情，另辟蹊径，从肝论治，予柔肝缓急之法收效显著，值得思考。《灵枢·经脉》记载：“是主肝所生病者......遗溺，闭癃”。

—本文约2400字，预计阅读5分钟—

尿失禁补肾固涩无功，辟蹊径柔肝缓急

作者/孟景春

孟景春，1922～ ，江苏省张家港市人。南京中医药大学教授，首批研究生导师，江苏省名中医，国务院政府特殊津贴专家。从事中医教学、临床工作近70年，已年逾90高龄，还坚持3个半天的门诊。 代表著作：《黄帝内经素问译释》和《难经译释》等，《名医家言录》《疑难病证万例选》。

1986年7月6日这天门诊，刚上班不久，便有挂号患者进来，我抬头一看，是一位年龄约30多岁的女子，遂招呼她坐下。还未等我开口询问病情，她便开始诉说疾病给她带来的痛苦和烦恼：

“我是一名高中教师，一直以来工作压力都比较大，自上个月以来，突然开始遗尿，刚开始是在晚上睡着时会出现这种情况，后来不仅在睡眠中，即使是在白天，只要一有尿意，便控制不了。在自己心情烦躁激动时，情况会加重。作为一名教师，这种病症给自己的工作也带来了诸多不便。所以今天特地慕名前来，希望您能帮我摆脱这种烦恼和痛苦……”

听罢她的一席话，我深感她的无奈和痛苦，于是又询问了一些其他情况，之后为她开了处方。

一、遗尿月余，首诊无效，二诊改方而愈

王××，女，37岁，教师。初诊：1986年7月6日。

主诉：遗尿1月余，加重1周。不仅在睡眠中遗尿，即使在白天欲尿时亦不能控摄尿液，在情绪激动时立即思尿，余无异常。舌淡红，苔薄白，脉弦细。治以补肾固涩，盖肾与膀胱相合，肾虚则膀胱不约也。

处方：熟地黄10g，怀山药10g，山茱萸10g，桑螵蛸10g，芡实10g，金樱子10g，覆盆子10g，云茯苓12g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g（5剂）。

并嘱咐平时饮食宜清淡，注意作息时间的安排。

二诊：1986年7月11日。待5剂药服用完后，患者继续前来就诊，望其神情，仍旧愁眉不展，自言药后遗尿依旧，且尿时更增不爽之感，并无疼痛。

窃思用补肾固涩之剂丝毫未见效果，应非虚证，结合患者在情绪激动时欲尿且不能自控，或与肝病有关，以“肝苦急”，急则疏泄太过，故小便不能自控。因此，改拟柔肝缓急之剂，佐以固涩。

处方：生白芍15g，炙甘草6g，制何首乌12g，芡实10g，金樱子10g，桑螵蛸10g（5剂）。

特别嘱咐其调整心态，平时不要有太大的情绪波动，保持平和的心态，注意培养良好的生活习惯。

三诊：1986年7月16日。服5剂后，患者再次前来诊察，所不同的是，患者此次遗尿已经控制。

一见面患者便高兴地说道：

“孟大夫，您真是神医啊，我以前看过许多的医生，西医中医都看过了，他们未能将我的病看好，可是在您这里却治好了，真的非常非常感谢您！”

我笑言道：“我也同样感谢您对我的信任，第一次开的方子没有起到效果，但您仍坚持让我为你诊治，真的我也很感谢你的配合。”

考虑到患者的身体情况，为防止疾病复发，嘱咐其加服杞菊地黄丸（六味地黄丸加枸杞、菊花，有滋养肝肾的功能）合水陆二仙丹（由芡实、金樱子组成，有补肾固涩的功能，主治肾虚遗尿、遗精等症）。

早服杞菊地黄丸10g，淡盐汤送下，晚服水陆二仙丸，服法用量和杞菊地黄丸相同。后随访未复发。

二、为什么二诊只用了6味药

过了一段时间后，我将这个病案拿了出来让几个跟随抄方的学生讨论讨论，对于我从肝而治遗尿之症的思路和治法他们颇感意外，而且有学生认为二诊处方就6味药，是不是太轻描淡写了啊。

看到他们疑惑不解的样子，我便给他们讲了起来：

“遗尿一症的病机，一般责之于肾与膀胱是无可非议的。《内经》中提到肾司二便（中医认为：尿液的形成是肾的气化作用的结果，其贮藏和排泄虽在膀胱，但有赖于肾的气化。大便的排泄虽属于大肠的传化功能，但其调控也与肾的气化作用密切相关。肾气充足，气化正常，二便方能通利；肾虚气化失常，则可出现尿频、遗尿、失禁、尿闭，以及大便不通或滑落不禁等症，故说肾司二便。）

肾与膀胱为相合之脏腑，膀胱司小便，故有'膀胱不利为癃，不约为遗尿’，这里的'约’，即约束也。也就是说不论是小便不利，还是小便不禁，其关键在于肾与膀胱。

在这个病案之中，你们大家可以看到，一诊我重用了诸如熟地黄、怀山药、桑螵蛸等补肾固涩之剂，非但未见效果，反而使得患者小便更增不爽之感。因此，二诊我抓住患者情绪激动时小便不能自控的症情，转而从肝论治。

之所以这样思考，原因在于，中医论述到足厥阴肝经的经脉病候所生病中，包括遗尿和以小便排出不畅为主症的'癃闭’二证。

除此之外，考虑到患者的职业压力较大，情绪跟病情程度之间存在着一定的联系，而且女子以肝为先天，故而我重用白芍和炙甘草柔肝缓急，再佐以制首乌固精益肾，芡实、金樱子、桑螵蛸固精缩尿，标本兼顾。因而得以奏效。”

听罢我的讲解，大家点头示意已经理解了。我接着告诉同学们，中医是一门博大精深的学问，不仅需要有扎实的理论基础，还必须要在临床上积累足够的经验才行。此外，有些时候，按照常规思路下解决不了问题时，应该转换思路才行。

此时，投石问路，药味不宜太多，从而方便医者观察疗效。所以二诊时用药只有6味，正是为了投石问路，以观后效。

另外，由于患者患病时间已久，我担心疾病会复发，所以特嘱咐其服用水陆二仙丸、杞菊地黄丸，以调理肝肾。至于用淡盐汤送服的原因就在于《内经》中所提到的咸味归肾，这样服用，可使得药物尽快入肾而发挥药效。