一、定义及概述
血浆吸附(plasma adsorption，PA)是血液引出后先进入血浆分离器，应用膜式分离技术，将血液的有形成分(血细胞、血小板)和血浆分开，血浆再进入吸附柱进行吸附、清除血浆中特定物质，吸附后血浆与分离的有形成分再回输至体内。
血浆吸附根据吸附剂的特性主要分为两大类，一类是分子筛吸附，即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附电荷和分子大小与之相对应的物质，吸附材料包括活性炭、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等。另一类是免疫吸附(immunoadsorption)，即利用高度特异性的抗原、抗体或某些有特定物理化学亲和力的物质(配基)结合在吸附材料(载体)上，制成吸附柱，利用其特异性吸附性能，选择性清除血液中内源性中大分子致病物质(配体)的一种血液净化治疗方法。免疫吸附通过吸附作用直接清除血液循环中致病性抗体、循环免疫复合物和炎症因子等中大分子致病物质，并可改善机体免疫状态。与血浆置换比较，无需补充置换液。
二、适应证及禁忌证
2.1适应证
1.肾脏疾病 狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病、新月体肾炎、局灶节段性肾小球硬化、溶血尿毒症综合征、脂蛋白肾病等。
2.风湿免疫系统疾病 重症系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、抗磷脂抗体综合征、冷球蛋白血症、单克隆丙种球蛋白血症、
韦格纳肉芽肿(Wegener 肉芽肿)等。
3.神经系统疾病 重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(吉兰-巴雷综合征， Guillain-Barrè
syndrome)、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、神经系统副肿瘤综合征、多发性硬化症、视神经脊髓炎、自身免疫性脑炎、突发性感觉神经性听力损失等。
4.血液系统疾病 血栓性微血管病、血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)、特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura， ITP)、血友病A等。
5.血脂代谢紊乱 家族性高胆固醇血症、 Lp(a)高脂蛋白血症、周围血管病等。
6.消化系统疾病 重症肝炎、免疫性肝病、严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症的患者等。
7.器官移植排斥 可在移植前、移植后及 ABO 血型不合移植时减轻排异反应等。
8.自身免疫性皮肤疾病 特异性皮炎、特异性湿疹、寻常性天疱疮等。
9.重症药物或毒物的中毒 化学药物或毒物、生物毒素等。
10.其他疾病 MODS、 特发性扩张型心肌病、 β2 微球蛋白相关淀粉样变、
甲状腺功能亢进眼病、植烷酸贮积症等。
2.2 禁忌证
无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：
1.对血浆分离器、吸附柱的膜或管路有过敏史。
2.严重活动性出血或弥散性血管内凝血(disseminated
intravascular coagulation，DIC)，药物难以纠正的全身循环衰竭。
3.非稳定期的心肌梗死、缺血性脑卒中、 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝等。
4.存在精神障碍而不能配合治疗者。
三、操作程序
由于血浆吸附疗法存在不同的吸附柱类型和不同的治疗模式，其操作程序也有不同，应参见不同治疗方法、不同吸附柱及不同的机器设备的相关说明书进行。主要程序如下。
1.治疗前评估
1.1医院资质：建议在二级以上综合性医院或肾脏病专科医院进行。
1.2治疗前常规检查血常规、出凝血指标、血清白蛋白、血清球蛋白、电解质(钠、钾、氯、钙、磷)、生化肝功、肾功能、免疫学指标、免疫功能(淋巴细胞亚群)及与原发病相关的特异性指标等。
1.3评估患者适应证和禁忌证：由有资质的专科医师综合评估。
1.4确定血浆吸附治疗模式及选用何种吸附柱(参见本章“附：血浆吸附治疗模式与血浆吸附柱”)。
1.5向家属或患者交代病情，签署知情同意书。
2.建立血管通路 参见“ 第 9 章
血管通路的建立与管理” 。临床多使用无隧道无涤纶套中心静脉导管。
3.制订治疗处方
3.1治疗剂量：一般单次吸附治疗的剂量为 2～3 倍血浆容量，治疗持续时间为 2～3h 为宜。若有必要可更换 1 次吸附柱继续吸附，或定时、定期再进行吸附，吸附柱的选择根据治疗目的决定(参照本章“附：血浆吸附治疗模式与血浆吸附柱”)，具体疗程可根据患者致病的抗体、免疫球蛋白等致病因子水平来评定。患者的血浆容量可以根据患者的性别、血细胞比容和体重按照下述公式进行计算和估计：
1)血浆容量=(1-血细胞比容)×[b+(c×体重)]
注：血浆容量的单位为ml，体重的单位为kg。b值在男性为1530，女性为864。c值男性为41，女性为47.2。
2)血浆容量=0.065×体重×(1-血细胞比容)
注：体重的单位为kg。
3.2抗凝方法
1)治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择：参见“ 第 10 章
血液净化的抗凝治疗”。
2)抗凝方案：
①普通肝素：适用于无活动性出血或出血风险、血液高凝状态的患者，一般首剂量62.5-125U/kg（0.5-1.0mg/kg)，追加剂量1250-2500U/h(10-20mg/h)，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用)；预期结束前30min停止追加。实施前给予 40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。
②低分子量肝素：适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择60-80IU/kg，推荐在治疗前20-30min静脉注射，无需追加剂量。
③阿加曲班：适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生HIT的患者，一般首剂量250μg/kg，追加剂量1-2μg/(kg·min)持续滤器前给药， 应依据患者血浆APTT的监测，调整剂量。
3)抗凝治疗的监测和并发症处理：参见“ 第10章血液净化的抗凝治疗” 。
4.物品准备及核对
4.1按照医嘱准备血浆分离器、血浆成分吸附柱、专用血浆吸附管路并核对其型号、有效日期。
4.2准备生理盐水、葡萄糖注射液、抗凝剂，配制含有抗凝剂的生理盐水，按照医嘱准备血制品等，双人核对并签字。
4.3准备体外循环用的必需物品：无菌治疗巾、无菌手套、无菌纱布、碘伏和棉签等消毒物品、穿刺针(必要时)、注射器、生理盐水、止血带等，备医用污物桶(袋)、锐器盒。
4.4常规准备心电监护、血氧监测、地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。
5.操作流程
5.1查对患者床号、姓名，告知患者治疗目的，评估患者神志、 配合程度、血管通路状况等，测量生命体征并记录。
5.2检查机器电源线连接是否正常，打开机器电源总开关，完成机器自检。
5.3检查血浆分离器、血浆成分吸附柱及管路有无破损，外包装是否完好；查看有效日期、型号；按照治疗方式、机器及各种耗材的产品说明书进行安装连接，自动预冲管路、血浆分离器及血浆成分吸附柱。
5.4设定血浆吸附治疗参数，包括血液泵、血浆泵、废液泵和肝素泵流量、血浆处理目标量、温度，设定各种报警参数。
5.5连接体外循环：同血浆置换，参见“ 第 16 章 血浆置换” 。
5.6查对：同血浆置换，参见“ 第 16 章 血浆置换” 。
5.7先全血自循环 5～10min，观察正常后再进入治疗程序。密切观察机器运行，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化。
5.8治疗开始时血流量一般从 50～80ml/min 逐渐增加至 100～150ml/min，分离的血浆以 25～50ml/min 的流速流经吸附柱吸附后回输至体内。
5.9密切观察各种滤器情况，血浆颜色，注意有无溶血的发生，如有破膜应及时更换相应分离器。
5.10密切观察患者生命体征，包括每 30min 测血压、心率、呼吸、脉搏、询问患者有无不适。
5.11达到治疗量后，按照机器程序回输血液。同血浆置换，参见“ 第 16 章 血浆置换”。
5.12观察并记录患者生命体征、病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。
四、并发症及处理
1.低血压：多由体外循环引起，对本身存在低血容量的患者，在上机前酌情补充必要的胶体或晶体溶液。
2.过敏反应：治疗前各种滤器、管路要充分预冲，并且预冲时注意检查吸附柱。治疗过程中出现过敏症状时给予肾上腺糖皮质激素和/或抗组胺药物、吸氧等对症治疗，必要时终止血浆吸附治疗，严重者出现休克时按过敏性休克处理。
3.溶血：查明原因，并予以纠正，如为滤器破膜，及时更换。
4.出血：多为抗凝剂过量所致。
5.凝血：包括血浆分离器、血浆吸附柱内凝血和管路凝血，多与术前肝素使用剂量不足，或患者处于高凝状态，或伴有高脂血症有关。 开始治疗半小时以内的充分抗凝非常重要。术中密切观察跨膜压变化，调整肝素追加量。如跨膜压短时间内迅速升高，可临时追加肝素量。若出现滤器破膜，应立即更换。
6.穿刺局部血肿、气胸、腹膜后出血：肝衰竭患者凝血功能差，可酌情于治疗前输血浆、凝血酶原复合物等补充凝血因子。治疗中注意肝素用量。术中、术后要卧床休息，减少穿刺部位的活动，或局部止血。
附：血浆吸附治疗模式与血浆吸附柱
一、原则
根据治疗目的清除物质的不同，选择不同的血浆吸附治疗模式和不同的血浆吸附柱。
二、血浆吸附治疗模式与常用血浆吸附柱
1.免疫吸附通过体外循环，将分离出的含致病因子的血浆通过以抗原-抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合而制成吸附柱，利用其特异性吸附性能，选择性地清除血液中致病物质。免疫吸附柱可分为两大类，即生物亲和吸附柱和物理化学亲和吸附柱。
生物亲和吸附柱：包括抗原抗体结合型、补体结合型、 Fc 结合型三种。常用的吸附柱有葡萄球菌 A 蛋白(SPA)吸附柱、多克隆抗人 ApoB 抗体、多克隆抗人 IgG抗体吸附柱、 DNA 吸附柱、C1q吸附柱、抗 LDL 抗体吸附柱及各抗原决定簇、肽类、细胞因子吸附柱等。
物理化学亲和吸附柱：包括静电结合型、疏水结合型两种。常用的吸附柱有苯丙氨酸吸附柱、
色氨酸吸附柱、硫酸葡聚糖纤维素(DSC)吸附柱、胆红素吸附柱、多黏菌素 B 纤维柱(PMX-F)等。
2.血浆灌流吸附(分子筛吸附)血浆灌流是应用血浆膜式分离技术，将血浆从血液中直接分离出来，进入血液灌流器中，将血浆中的各种毒素吸附后再返回体内。临床常用的吸附剂有活性炭和树脂两种。主要用于清除尿毒症中分子毒素(如 β2 微球蛋白等)、药物中毒和毒物(白蛋白结合毒素)中毒等。
3.血浆滤过吸附配对血浆滤过吸附(coupled plasma filtration adsorption， CPFA)也称连续性血浆分离吸附(continuous plasma
filtration coupled with adsorption，CPFA)，是指全血先由血浆分离器分离出血浆，血浆经吸附柱吸附后与血细胞混合后，再经血液滤过或血液透析后回输到体内。CPFA 具有溶质筛选系数高、生物相容性好、兼有清除细胞因子和调整内环境功能等特点，能广谱地清除促炎及抗炎物质而且具有自我调节功能。可用于急性肾损伤、败血症、重症急性胰腺炎、甲状腺毒症、肌溶解、
吉兰-巴雷综合征、高蛋白结合毒物或药物中毒和 MODS 等危重患者的抢救。
4.双重血浆分子吸附双重血浆分子吸附系统(double plasma molecular adsorption
system)采用中性大孔树脂和离子交换树脂两种吸附剂联合应用，增加体内炎性介质、胆红素等多种物质的清除能力。可以单独或与血浆置换等治疗方式联合，以迅速改善症状，提高救治成功率，改善患者预后。可用于治疗各种原因导致的肝衰竭、肝肺综合征、MODS等。
