血浆置换和血液灌流的区别

东阿县人民医院 付茂亮

近日网友探讨血浆置换和血液灌流的区别，其实这是两种不同的治疗模式，原理不一样，清除体内有毒物质的方式不同，抗凝要求也不一样，治疗过程的监测要点也不一样。但共同的目的治疗疾病，仅以此文与大家共同探讨血浆置换和血液灌流的区别。

   治疗原理的区别：

血浆置换是通过膜式血浆分离技术（普遍开展），通过跨膜压的作用下，利用半透膜上的孔把除了红细胞以外的含有致病物质的血液成分进行分离去除，然后补充新鲜的血浆的过程来达到治疗疾病的作用。还有一种是离心式血浆分离技术，是利用离心机将血浆分离出来，对于含有毒物质的血浆进行去除，补入新鲜血浆然后在进行下一步的治疗。

血液灌流（血液吸附技术）包括全血灌流和血浆灌流。主要通过吸附剂对于血液进行吸附清除体内血液的有毒物质。目前的吸附剂种类很多，并且吸附柱也很多，针对不同的疾病我们可以选择不同的吸附柱进行治疗。现在有的滤器也具有一定的吸附能力，可以进行一定的吸附治疗。

清除有毒物质的范围：

血浆置换是去除红细胞以外的血液成分，所以分布在血浆里的物质都会被清除，大中小分子的物质都可以进行有效的清除，无论是毒物，炎症风暴因子，还是蛋白结合率高的毒物。

血液灌流主要清除的物质是吸附剂所能吸附的物质，目前的吸附剂有的是光谱性的有的是特异性的，根据其吸附性能，和内装吸附剂的容量来决定吸附的效果。

目前常见的吸附剂：

     适应症：

     血浆置换适应症：

血液灌适应症流：

1．急性药物或毒物中毒。

2．尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。

3．重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。

4．脓毒症或系统性炎症综合征。

5．银屑病或其他自身免疫性疾病。

6.其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗、急性胰腺炎等。

治疗剂量：

血浆置换置换血浆量的计算（临床上常用的几种血浆量计算方法）：

1.计算方法：

PV=(1-Hct)(b＋cW)

PV=血浆容量（ml）

Hct=红细胞压积（%）

b=常数，男性为1530，女性为864

c=常数，男性为41，女性为47.2

W=体重（kg）

2.计算方法： 

PV=0.0645X体重（Kg）X（1-HCT）

3.计算方法：

循环血量=患者体重（kg）×70ml

循环血浆量=循环血量×[（1.0–HCT）×0.91]

4.简易算法：

人体血浆量为35～40ml/kg，若患者Hct正常，则取35ml/kg体重，若患者Hct低于正常则取40ml/kg体重 。

血液灌治疗剂量：

吸附剂饱和的治疗时间，一般建议普通的吸附柱全血灌流血流速度在160-200ml/min,治疗时间建议120min-150min。DPMAS的治疗血浆量建议在5000ml以内。

抗凝方案：

血浆置换抗凝方案：

如果没出血风险，一般情况下采用肝素抗凝，肝素与血浆蛋白的结合率较高，大部分会随血浆被清除掉，所以肝素用量较普通的CRRT治疗用量稍高，首剂在1000-1500U，维持量为750-1000U/h，维持ACT在正常值的2-2.5倍,最好控制150-180S，即避免凝血也可以减少破膜的危险。也可以进行枸橼酸钠抗凝，但需要严密监测钙离子的变化，以免导致枸橼酸中毒。

血液灌流抗凝方案：

一般多选择普通肝素抗凝剂。

肝素抗凝使用方法： 

肝素配置：肝素钠12500u 0.9%氯化钠48ml，250u/ml

首剂：30u/kg（0.25~0.5mg/kg）。维持：1000u/h（8-10mg/h）。

负荷剂量后监测：

监测指标：APTT,ACT

肝素抗凝若使用量过大应如何处理？

最好结束治疗前最好30min停用肝素，结束时可给适量鱼精蛋白中和。1mg鱼精蛋白中和1mg肝素（1mg=125u）。

治疗过程监测：

血浆置换过程中治疗参数：

血流速度：100-150ml/min。分浆率：25-30%，若临床操作可以最好可以控制在20%以下。弃浆：补浆=1:1。治疗时间：2-3H/次。严密监测跨模压尽可能不高于100mmhg以免导致破膜的发生。严密监测废液的颜色变化，若发生破膜立即结束治疗。

血液灌流治疗过程监测：

血流速：160-200ml/min。治疗过程中严密监测患者的意识变化，及生命体征变化。机器主要关注监测动静脉压的变化，以及凝血情况的监测，按规定及时填写记录单。

面对重症患者单纯的治疗已经无法满足患者的治疗需求，需要去研究观察患者疾病发生发展的过程，病理生理变化，以及毒物有害物质在体内的分布时机，是在细胞内，还是在血液内，根据不同的时期选择不同的治疗方式，可以进行直接的杂合治疗，也可以进行间断的杂合治疗。在治疗过程中抗凝要根据患者的具体病情进行选择抗凝方案，可以单种抗凝方式，也可以两种抗凝相结合。