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卵巢肿瘤 一、概述 卵巢肿瘤是指发生于卵巢内的肿瘤，它是女性生殖器常见肿瘤之一。卵巢恶性肿瘤即卵巢癌的发病率占妇科恶性肿瘤的第3位，确诊时60％～70％的卵巢癌患者已属晚期，死亡率占妇科恶性肿瘤的首位。中医文献中未见对妇科肿瘤病名的记载。西医学认为肿瘤是特指细胞产生的赘生物细胞群，并不等同于中医学“瘤”的概念。现代中医学多以古代文献中描述症状与肿瘤相类似者为依据，推测可能的中医病名。但古代文献研究重点在于病理机制，而现代肿瘤基于解剖定位，所以以古代文献推测病名不正确！中医妇科的研究对象是女子胞，其为“奇恒之府”“地气之所生”“藏于阴而象于地”。元代之前对女子胞多以研究生理及病理功能为主，元代之后才有对女子胞的形态描述。所以，中医论述妇科肿瘤应该以女子胞为主体，研究肿瘤的形成与五脏的生理及病理的关系。 二、病因病机 王老认为卵巢肿瘤的病因分为外因和内因，即六淫为病与内伤七情，病机为虚。妇科肿瘤的形成与气血关系密切。《素问·评热病论》曰：“胞脉者，属心而终于胞中”，《素问·奇病论》曰：“胞络者，系于肾”，胞宫属心而系于肾，所以妇科肿瘤应归属心肾两脏。心主神明与血脉，胞宫的气血运行和心的功能有直接关系。肾为先天之本，主藏精气，人体生殖功能包含于肾藏先天之精的功能中，胞宫是女性生殖功能的场所，而肾司胞宫精气的收藏。另外，胞宫还与冲、任、督三脉直接联系。《灵枢·五音五味》曰：“冲脉、任脉，皆起于胞中”，《素问·骨空论》曰：“督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔。·其络循阴器”，沈金鳌的《杂病源流犀烛·奇经八脉门》曰：“其阳者，起胞中，从少阴之后，行太阳夹脊之中道上巅，历百会都庭以统宗诸阳，其名曰督。”可知胞宫的阳气源于心、肾，并通过督脉与其他脏腑相连，胞宫的阴气源于心、肾，并通过冲、任脉与其他脏腑相关。瘤的形、质可包括坚与柔，是由于气血津液运行失常而致，瘤的病理因素为气、痰、瘀。古人有云：“虚邪中人，留而不去···息而成积”，《灵枢·百病始生》曰“壮人无积，虚则有之。”瘤的病理基础为虚，然而五脏虚实不同，各有生克制化之理，所以胞宫体系的肿瘤应以气血津液结合五脏虚实进行论述。 （一）卵巢肿瘤与相关脏腑的关系 1．卵巢肿瘤与肾的关系 肾与胞宫有经络联系，即《素问·奇病论》提出“胞络者，系于肾”。在功能上的联系，肾为先天之本，元气之根，主藏精气，是人体生长、发育和生殖的根本。精为化血之源，直接为胞宫的行经及胎孕提供物质基础。肾主生殖，而胞宫的主要功能就是生殖功能，由此可见肾与胞宫功能有一致性。肾与胞宫之间由于有密切的经络联系和功能上的一致性，所以两者关系最为密切。女子肾气旺盛，天癸至，才促成胞宫有经、孕、产、育的生理功能。卵巢肿瘤的形成必责之于肾气的盛衰，所以肾气的虚衰是妇科肿瘤形成的基础。肾主水，为水之下源，肾在气血津液运行输布过程中的调节功能出现障碍，是卵巢肿瘤形成的重要环节。 2．卵巢肿瘤与肝的关系 肝有藏血和调节血液的功能，主疏泄。胞宫行经和胎孕的生理功能都以血为根本，因此，肝对胞宫的生理功能有重要的调节作用。肝藏血功能失常影响卵巢的生理功能，卵巢病理产物蓄积是卵巢癌发生的一项重要因素。 3．卵巢肿瘤与心的关系 心与胞宫有经络联系，即《素问·评热病论》提出“胞脉者，属心而络于胞中”，在功能上的联系，心主神明和血脉，统辖一身上下，因此胞宫的行经与胎孕的功能正常与否和心的功能有直接关系。 4．卵巢肿瘤与脾的关系 脾为气血生化之源，内养五脏，外濡肌肤，是维护人体后天生命的根本。脾司中气，其气主升，对血液有收摄和控制的作用，即医家提出的统血与摄血功能。脾司中气的主要功能体现在生血和统血，而胞宫的经、孕、产、育都是以血为用的，因此，脾所生及所统之血，直接为胞宫的行经与胎孕提供物质基础。脾虚则气血生化乏源，卵巢亦失于濡养，脾虚则生痰生湿，气虚无力行血渐成血瘀，痰瘀互结蕴积于虚损之卵巢是卵巢癌发生的重要因素之一。 5．卵巢肿瘤与肺的关系 肺主气，肺朝百脉与通调水道，有输布精微的作用，机体内的精、血、津、液皆依赖肺气运行，因此，胞宫所需的一切精微物质是由肺气转输和调节的。 （二）卵巢肿瘤与气血津液的关系 1．卵巢肿瘤与气滞的关系 气滞是卵巢肿瘤病情的初始阶段病机，《灵枢·九针》曰：“四时八风之客于经络之中，为瘤者也。”《灵枢·刺节真邪》曰：“有所疾前筋，筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发为筋瘤。”“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣······如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。”“石瘕生于胞中，寒气客于子门····状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。”可见六淫为病与卫气相搏、气机阻滞、邪气留滞有关。七情者生于五脏，情志不遂，留滞不去，亦有所结，此为气病。《灵枢·百病始生》曰：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成也。”为病之始，为病之轻。在脏应归于肺、心、脾、肝、肾。《素问·营卫气别》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”“黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从行？岐伯答曰：营出于中焦，卫出于下焦。”肺、脾、肾通过督脉与胞宫相连，故而卫气受邪，责于肺、脾、肾。内伤七情则责于心、肝。 2．卵巢肿瘤与痰湿水饮的关系 对于卵巢肿瘤来说，津液停滞是疾病发展的第二步，是由气及津，气津同病。津液不化是病理演变的发展阶段，是从无形物质到有形物质的分界线。“有所结······津液久留，合而为肠瘤，久者数岁乃成，以手按之柔。已有所结，气归之，津液留之·····为昔瘤，以手按之坚。”在气结的基础之上，津液久留，从无形之气，变为无形之气与津，或变为有形之痰。故有形不自行者或推之移动放手即归者为津液与痰。在脏应归于肺、脾、肾。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，肺、脾、肾三脏亏虚，气化不利，则可以出现津液停留的症状。 3．卵巢肿瘤与血瘀的关系 血瘀是卵巢肿瘤病理演变的最后阶段，是从柔至坚的分界线。“已有所结，气归之，津液留之······凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚。”“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衄以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。”可知血是凝结日久、聚而坚硬的根本。女子胞在张仲景的《金匮要略》中的小柴胡汤和大黄甘遂汤文中又称为“血室”。清代的《医宗金鉴》将女子胞又称之为“血胞”，可知女子胞以血为用，是一个能排泄经血的器官，邪气集聚，容易伤气及血，在脏应归于心、肝、肾。肝主藏血，肾主精，有肝肾同源之说。心、肝、肾通过任脉和冲脉与胞宫相连，故而血病责于心、肝、肾三脏，三脏的虚实，决定了疾病发展的快慢，是疾病由气及津及血，是气津血同病的阶段。 三、方药分析 （一）治疗思路 王老认为卵巢肿瘤的形成与气的关系最为密切，为外感六淫与内伤七情所致。六淫不去则邪气入里，或七情内伤久则伤及中焦，导致运化失常，伤及津液，为疾病的中期阶段，相关脏腑为肺、脾、肾。疾病久而伤血，血瘀形成，为疾病进展的后期阶段，相关脏腑为心、肝、肾。 由于患者在此病发病初期不容易发觉，一般意识到的患者已到中后期，治疗以补气为主线，病理则以痰、瘀为主，王老根据妇科肿瘤中后期的气虚痰瘀互结的病理特点，治疗妇科肿瘤以补气化瘀为主。 从本质上来说，胞宫是女子全身各脏腑器官有机整体的一部分，胞宫的疾病可以影响到全身，其他脏腑的疾病也可以影响胞宫，因此在治疗胞宫疾病的时候，要从五脏虚实的角度，从气、津、血三者基础上辨证，合理遣方用药。 气虚者首选四君子汤，该方以党参为主，补气健脾。配白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿。该方是补气的基础方，取名“君子”，是喻该方性属中土，厚德载物，犹如君子有冲和之德。《太平惠民和剂局方》曰：“荣卫气虚，脏腑怯弱。”以脾胃为后天之本，可以补五脏之气，益一身之气。黄芪为补气要药，能补一身之气，配党参可以实卫气，配当归可以生血养血，炒薏仁健脾化湿，土茯苓、夏枯草、苦参、龙葵、山慈姑、半枝莲、水红花子等清热解毒，三棱、莪术破气活血，鸡血藤、女贞子养血。这些药物和四君子汤组成了王老治卵巢癌的常用方。王老治卵巢癌基本方由气、津、血三部分药物组成。根据疾病发展规律，气为病分两种情况，外寒所致者，应以散邪为主，王老善用桂枝、苏叶、荆芥、防风等疏风。气郁所致者，应以理气疏肝为主，王老擅用佛手、郁金、延胡索等理气。津液所生病者，应以利湿化饮为主，王老取经方五苓散之意，善用茯苓、白术、猪苓、泽泻等药化湿利水。津液成痰者，应以燥湿化痰为主，王老擅用半夏、胆南星、僵蚕、牡蛎等化痰。血所生病者，应以活血化瘀为主，气滞日久必有血瘀，气滞血瘀积久成块，随瘀滞部位不同而形成各种肿瘤。明代医家张景岳指出癥瘕之证乃“血留滞作瘀，唯妇人有之”，《医林改错》更认为腹内有形的包块，皆由瘀血所致，说明卵巢癌患者病机与血瘀有密切关系，晚期卵巢癌患者血瘀证较其他肿瘤更为多见。王老善用三七粉、水蛭、莪术等活血药，重在活血通络。 （二）用药特点 1．健脾与化痰联用 脾在五行属土，主运化。脾脏有运化水液的功能，脾气虚弱，使得脾脏运化水液功能不能正常发挥，造成水液代谢障碍，湿邪停滞在体内，会出现浮肿的现象。湿邪阻滞中焦，升降失常，运化障碍。脾为湿土，其性喜燥恶湿，湿为阴邪，其性黏腻重浊，湿邪阻滞中焦脾胃，则脾为湿困，脾不能升清，胃不能降浊，脾胃运化失职。水谷不得运化，则出现脘痞纳呆、腹胀、大便不畅等。水津亦不能转输，脾主肌肉，湿困肌肤则头身困重。脾虚与湿互相影响，形成恶性循环。王老认为健脾与化湿联用，能够恢复脾胃功能又能利湿，化解中焦湿滞。 2．攻邪与补益联用 王老认为胞宫为奇恒之府，不同于六腑之“泻而不藏”，也不同于五脏“藏而不泻”，而是有规律的一月一泻，在治疗上就应补泻结合的方法来治疗妇科病，这是胞宫疾病的治疗原则。《素问·至真要大论》云：“结者散之”“虚者补之”“坚者削之”，治疗肿瘤应标本兼顾。在治疗卵巢疾病时，应从五脏虚实的角度遣方用药，补其虚损而泻其邪实。王老在补脏腑虚损时重视脾肾两脏，脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾虚损则正气虚弱，以致卫外之气无以生，导致肿瘤产生。卵巢癌患者大多存在脏腑气血亏虚，病变日久，虚弱更重。因虚致病，又因病致虚，形成恶性循环。正衰则邪盛，往往使肿瘤进一步进展，故采用扶正与祛邪相结合，调理脏腑功能，补气养血，调动和增强机体内在的抗癌能力，以上是王老治疗卵巢癌的常用法则。 3．理气与活血联用 王老认为妇科肿瘤的形成与气血关系密切，气血是构成人体的基本物质。气是人体一切生命活动的动力，血是由食物经过气的作用转化而成，全身各脏腑组织器官，都有赖于血的濡养。人体各种功能活动的维持，均依赖于气血的正常运行。气和血乃一阳一阴，生理上互相化生，互相依存。在病理上，气病可伤血，血病也可伤气，如气滞则血瘀，瘀血又阻碍气机。血虚则气少，气虚则运血无力。气的运行失调，如气郁、气滞、气聚，日久成疾。血随气行，气滞则血瘀，气塞不通则血壅不流，气滞日久必有血瘀，气滞血瘀积久成块，随瘀滞部位不同而形成各种肿瘤。明代医家张景岳指出癥瘕之证乃“血留滞作瘀，唯妇人有之”；《医林改错》更认为腹内有形的包块，皆由瘀血所致，说明卵巢癌患者病机与血瘀有密切关系，晚期卵巢癌患者血瘀证较其他肿瘤更为多见。王老善于将理气与活血相结合用药。 4．常用药对 （1）黄芪-党参 黄芪味甘，性微温，归肺、脾经。生黄芪功效为益卫固表，利水消肿，托毒生肌。炙黄芪功效为补中益气。党参味甘，性平，归脾、肺经，补中，益气，生津。 黄芪搭配党参，一守一走，动静结合，托邪有力，补虚有源，并走肺脾，相互促进。主治脾气亏虚，用于妇科肿瘤之气虚不能生血，或无力托毒之症。常用量为黄芪30g、党参15g。 （2）三棱-莪术 三棱味苦、辛，性平，归肝、脾经。功效为破血行气，消积止痛。莪术味苦、辛，性温，归肝、脾经。功效为行气破血，消积止痛。 三棱与莪术联用，两者同入肝、脾经，均可破血行气，消积止痛。两者相须为用，主治癥瘕积聚且触之硬结者。常用量为三棱10g、莪术10g。 （3）鸡血藤-黄芪 鸡血藤味苦、甘，性温，归肝经，功效为行血补血，调经，舒筋活络。黄芪味甘，性微温，归肺、脾经。生黄芪功效为益卫固表，利水消肿，托毒生肌。炙黄芪功效为补中益气。 鸡血藤与黄芪联用，鸡血藤行血补血，黄芪补气养血，两者相配可益气养血兼行血。主治妇科月经不调，痛经，血虚经闭，手足麻木，血虚面色萎黄。常用量为黄芪20g、鸡血藤15g。 （4）山楂-砂仁 山楂味酸、甘，性微温，归脾、胃、肝经。功效为消食积，散瘀血。砂仁味辛，性温，归脾、胃经。功效为行气调中，和胃醒脾。 山楂与砂仁联用，两者同入脾经，山楂重在消食积，又可散瘀血，砂仁重在行气调中，和胃醒脾，两者联用，一消一散，适宜去中焦积滞。主治癌症导致的不欲饮食等症。常用量为山楂10g、砂仁5g。 （5）水红花子-夏枯草 水红花子味咸，性微寒，归肝、胃、脾经。功效为清热，利水，活血，软坚。夏枯草，味苦辛，性寒，归肝、胆经。功效为清肝散结。 水红花子与夏枯草联用，两者同入肝经，皆可清热软坚散结，夏枯草重在软坚散结，水红花子重在活血利水，两者联用既可清热解毒，又能软坚散结，活血利水。主治胁腹癥积。常用量为水红花子10g、夏枯草15g。 （6）女贞子-墨旱莲 女贞子味甘、苦，性凉，归肝、肾经。功效为滋补肝肾，明目乌发。墨旱莲味甘、酸，性凉。归肝、肾经。功效为补益肝肾，凉血止血。 女贞子与墨旱莲联用，两者同入肝、肾经，皆可滋补肝肾，相须为用，加强补肝肾之力。主治妇科肿瘤之肝肾不足诸症。常用量为女贞子10g、墨旱莲10g。 （7）半枝莲-半边莲 半枝莲，味辛，性平，归肺、胃经。功效为清热解毒，散瘀止血定痛。主治吐血，衄血，血淋，赤痢，黄疸，瘰疬，癌肿。半边莲味辛，性平，归心、小肠、肺经。功效为清热解毒，利水消肿。主治大量腹水，面足跗肿，臃肿疼痛，痈疽，缠腰蛇丹，蛇虫咬伤。 半边莲与半枝莲联用，半枝莲止血，半边莲消肿，两者皆能清热解毒，活血消肿。主治癌肿疼痛、鼓胀、水肿。常用量为半枝莲10g、半边莲10g。 （8）山慈姑-土茯苓 山慈姑味甘、微辛，性寒，归肝、脾经。功效为消肿散结，化痰解毒。土茯苓味甘、淡，性平，归肝、胃经。功效为清热利湿，解毒利关节。 山慈姑与土茯苓联用，两者同入肝经，皆可清热解毒，山慈姑又可化痰散结，土茯苓可清热解毒化湿。两者联用既可化湿又能化痰散结，主治妇科肿瘤之湿毒蕴结诸症。常用量为山慈姑20g、土茯苓20g。 （9）苦参-鸡血藤 苦参味苦，性寒，归肝、肾、大肠、小肠经。功效为清热燥湿，杀虫。鸡血藤味苦、甘，性温，归肝经，功效为行血补血，调经，舒筋活络。 苦参与鸡血藤联用，苦参清热燥湿，鸡血藤行气养血活血，两者联用既可活血又能祛风。主治月经不调、痛经、血虚经闭、皮肤瘙痒。常用量为苦参10～15g、鸡血藤15～30g。 （10）龙葵-蛇莓 龙葵味苦，性寒，有小毒。功效为清热解毒，活血消肿。蛇莓味甘、酸，性微寒，有小毒，归肺、肝、大肠经。功效为清热，凉血，消肿，解毒。 龙葵和蛇莓联用，两者皆可清热解毒，龙葵重在活血，蛇莓重在凉血。两者联用，能够加强清热解毒的功效。主治妇科肿瘤之热毒聚结，癌肿疼痛。常用量为龙葵10g、蛇莓10g。 四、典型医案 医案1 王某，女性，46岁。患者素有情志不遂伴疲倦乏力症状，2010年4月时患者右侧下腹部可触及肿块，推之可移，后由软变坚，考虑为右侧卵巢癌，遂行卵巢癌减灭术，术后病理显示：（右附件）卵巢浆液乳头腺癌（中或低分化），累及子宫、直肠。肿瘤标记物显示：CA125为4200.2U／ml，AFP、CA199、CEA数值正常。术后行6周期化疗。刻下症：乏力，纳差，体重下降，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细数。辅助检查时未见明显复发转移。西医诊断：卵巢癌，辨证：气血两虚，治则：气血双补。 【方药】 生黄芪20g 茯苓30g 山慈姑20g 乌药10g 半枝莲10g 党参10g 炒薏苡仁30g 土茯苓20g 鸡血藤15g 水红花子10g 炒白术20g 三棱10g 夏枯草15g 女贞子15g 砂仁5g 猪 苓30g 莪术10g 苦参15g 龙葵15g 焦三仙30g 二诊：2013年1月，患者服用前方后，精神状态及食欲好转，但仍不易入睡。舌质淡红，苔薄白，脉细。治疗以原方为基础加远志、夜交藤，睡眠有所改善。继续服药，巩固治疗。 按语 内伤七情则责于心肝，患者因情志生病，久则木克土，脾胃受损，津液疏布失常，结于气结之处，津液留止，日久血滞于此，凝而成坚。卵巢癌在邪气偏盛时，治疗以手术及放化疗为主，并配合使用解毒散结的中药。以健脾扶正药提高免疫力，健脾和胃药减轻放化疗的毒副作用，待放化疗结束后，再以中医药抗肿瘤治疗为主，防止肿瘤的转移与复发。本患者手术后经化疗治疗，加之病程日久，正气已伤，气血亏虚，方药上先加生黄芪、党参、炒白术、茯苓、甘草、女贞子以双补气血，砂仁行气解郁，夏枯草、山慈姑、半枝莲、龙葵等解毒散结。诸药配合，共同达到扶正祛邪的功效。首诊治疗时扶正祛邪并用，乏力、纳差症状改善，舌质淡红，苔薄白，脉细数。患者入睡困难，选远志、夜交藤以宁心安神。王老临床注重肿瘤患者的睡眠质量，其认为优质的睡眠可缓解患者的焦虑状态，提高患者的免疫功能。 医案2 邹某，女性，54岁，2013年5月6日初诊。卵巢癌减灭术后2个月就诊，术后病理显示为卵巢癌IIIa期，现处于化疗期间。刻下症：乏力，纳差，体重下降，便溏，面色萎黄，足踝以下轻度浮肿。舌质淡暗，苔薄白，脉细数。西医诊断：卵巢癌，辨证：气血两虚，脾虚湿阻。治则：气血双补，健脾祛湿。 【方药】 生黄芪20g 党参10g 炒白术20g 猪苓 30g 茯苓30g 鸡血藤15g 冬瓜子10g 炒薏苡仁30g 女贞子15g 砂仁5g 莪术10g 夏枯草15g 焦三仙30g 当归10g 苦参15g 共15剂，水煎服，每日1剂，每剂两份，早晚服。 二诊：2013年6月9日，患者经服前方，腹胀减轻，精神好转，纳差及乏力症状均有明显改善。舌红，苔白，脉细。治疗以原方加入枳壳、通草。继续服药，巩固治疗。 按语 患者以腹胀为主要症状，兼见乏力、纳差、面色萎黄症状，属脾虚证表现，故以四君子汤为基础补益脾气，辅以行气活血和清热解毒的中药，活血化瘀，清解癌毒。处方攻补兼施，是治疗本病的特点。脾在五行属土，主运化。脾脏有运化水液的功能，脾气虚弱，脾脏运化水液功能不能正常发挥，则造成水液代谢障碍，湿邪停滞体内，继而出现浮肿的现象。湿邪阻滞中焦，气机升降失常，水谷不得运化，则出现脘痞，纳呆，腹胀，便溏等。脾虚与湿阻互相影响，易形成恶性循环。王老认为需健脾利湿，化解中焦湿滞。同是术后的患者，但伤气和伤血的程度是有区分的，根源在于患者本身的脏腑气血虚实的不同。本患者以伤气为主，表现以脾气亏虚为主症，则以补益脾气为治疗的法则，既体现了整体辨证的思路，又应灵活运用。 温馨提示：以上仅供医界同道参考，临床还需谨慎使用。本文部分文字和图片来源于网络，仅供学习交流使用，不具有任何商业用途，版权归原作者所有，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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