肌萎缩侧索硬化（ALS）临床诊疗|共识2022

​论坛导读：肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）也称运动神经元病，是一种影响原发性运动皮质、脑干和脊髓的运动神经元，导致上运动神经元（upper motor neuron，UMN）、下运动神经元（lower motor neuron，LMN）受累的临床遗传异质性疾病。尽管已经进行了大量研究，但ALS潜在的病理生理学变化尚不清楚，且由于临床异质性，疾病的早期诊断非常困难。目前主要依据临床观察、肌电图检查以及排除类似疾病确诊。ALS患者LMN受累的临床及亚临床体征可通过常规肌电图检查识别，但缺乏有效的UMN损害生物标志物，从而延迟患者的诊断，限制了早期神经保护治疗的启动。

运动神经元病（motor neuron disease，MND）通常分为肌缩性侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）、进行性肌萎缩（progressive muscle atrophy，PMA）、进行性延髓麻痹（progressive bulbar palsy，PBP）、原发性侧索硬化（primary lateral sclerosis，PLS）四种类型。

ALS是运动神经元病中最常见的类型，一般中老年发病多见，我国ALS发病年龄高峰在50岁左右，并且发病年龄有年轻化趋势，少数患者可20岁左右即发病。该病呈持续进展，目前尚无有效的治疗方法，护理和呼吸支持对患者的生活质量、生存率具有明显改善。

ALS是一种主要影响运动系统的神经退行性疾病，但其中的运动外表现越来越受到重视。运动皮层、脑干核和脊髓前角中的上下运动神经元的缺失导致进行性肌肉无力和消瘦。ALS通常具有局灶性发作，但随后扩散到不同的身体区域，其中呼吸肌的衰竭通常限制了疾病发作后2-5年的存活。

在高达50%的病例中，存在运动外表现，如行为改变、执行功能障碍和语言问题。在10%-15%的患者中，这些问题严重到足以满足额颞叶痴呆(FTD)的临床标准。在10%的ALS患者中，家族史提示为常染色体显性遗传模式。其余90%没有受影响的家庭成员，被列为散发性ALS。ALS的原因似乎是多种多样的，并且仅被部分了解。迄今为止，已有20多个基因与ALS相关。最常见的遗传原因是C9orf72基因中的六核苷酸重复扩增，导致30%-50%的家族性ALS和7%的散发性ALS。

ALS的表型表现。ALS的运动特征在区域分布和相对UMN与LMN的受累情况上有所不同。多达50%的患者可以检测到认知和行为特征。（Eur J Neurol. 2020 Oct;27(10):1918-1929. ）

2022年新共识在前一版肌萎缩侧索硬化诊治指南的基础上，结合近年来的诊断和治疗新进展，进行了更新。内容包括肌萎缩侧索硬化临床表现、电生理、影像学等生物学标志物以及治疗要点。

ALS的临床类型

• ALS经典类型：包括ALS、PMA和PBP。PMA可看作是下运动神经元起病的ALS，PBP则是延髓症状起病的ALS，临床诊断时均可归类为ALS；但PLS与前三者有明显不同，有可能为相对独立的疾病实体，少数PLS可表现为球部起病，长时间表现为痉挛性构音障碍。临床以上运动神经元起病的患者，早期可类似PLS，但通常在发病后4年内会出现下运动神经元受累的表现。
• 连枷臂综合征：

  临床以上肢近端无力为主要表现，可对称性或不对称起病，逐渐缓慢进展，累及双侧上肢，随病情进展，可累及远端，腱反射可减低或消失，可有Hoffman征阳性，在发病后1年内，症状仍局限于上肢。
• 连枷腿综合征：

  临床以下肢无力为主要表现，可对称性或不对称起病，逐渐缓慢进展，腱反射可减低或消失，下肢可有病理征，在发病后1年内，症状仍局限于下肢。随病情进展，双侧下肢可完全瘫痪，并扩展至其他区域。
• ALS伴额颞叶

  痴呆

  ：

  患者的首发症状和主要表现可以上、下运动神经元受累为主，也可以认知和精神行为异常为主，随病情发展而出现两个方面均受累的症状和体征。患者常有家族史。

诊断标准

• 病情进行性发展：通过病史和体格检查，证实病变进行性发展的过程。临床症状或体征通常从某一个局部开始，在一个区域内进行性发展，并从一个区域发展到其他区域。少数患者也可在发病早期出现多个部位同时受累的情况。

• 临床主要为上、下运动神经元受累表现。至少在1个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据，或在2个区域存在下运动神经元受累的证据。下运动神经元受累的证据主要来源于临床体格检查和（或）肌电图检查。上运动神经元受累的证据主要来源于临床体格检查，但上运动神经元受累的表现，常常会被下运动神经元的体征掩盖。

• 根据患者临床表现，选择必要的影像学、电生理或化验检查排除其他疾病导致的上、下运动神经元受累。

鉴别诊断

ALS临床表型多样，起病部位可为上肢、下肢、延髓或呼吸肌，早期体征可以为单纯下运动神经元受累、上下运动神经元同时受累或单纯上运动神经元受累表现，部分患者可伴有认识障碍。在早期诊断过程中，根据症状和体征的不同，需要与多种疾病进行鉴别，常见的有颈椎病、腰椎病、多灶性运动神经病、平山病、晚发型脊髓性肌萎缩、肯尼迪病、遗传性痉挛性截瘫、副肿瘤综合征、ALS叠加综合征等。临床应根据每例患者的具体表现，针对不同疾病，选择必要的辅助检查，进行个体化鉴别诊断。

治疗方法

尽管ALS目前仍是一种无法治愈的疾病，但有许多方法可以改善患者的生活质量。应早期诊断，早期治疗，尽可能延长生存期。治疗中除了使用利鲁唑（riluzole）、依达拉奉注射液、苯丁酸钠联合牛磺熊去氧胆酸等延缓病情发展的药物外，还包括营养管理、呼吸支持、对症和心理治疗等综合治疗。

全文索引：肌萎缩侧索硬化诊断和治疗中国专家共识2022. 中华神经科杂志, 2022,55(6) : 581-588.