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腰椎峡部裂的早期发现和干预与后续发生椎体滑脱存在明显相关性。因此，峡部裂的早期诊断尤为重要。峡部裂早期仅表现为腰痛，症状和体征无特异性，依据临床特征诊断困难。腰椎正侧位X线片是临床判断腰痛原因最常用的检查方法，然而腰椎峡部所在平面与空间三个正交平面均有成角，通过X线检查不能清晰显示峡部形态，尤其是峡部裂尚未出现明显分离和硬化的早期，加之腹腔脏器的干扰，依靠X线检查很难发现峡部裂而腰椎过伸、过屈位和斜位X线片临床并不作为常规检查手段，且研究发现加做斜位X线片并不能提高诊断的灵敏度。常规CT扫描仅限于椎间盘层面，而峡部裂位于椎弓根下缘2-9 mm，并未在CT扫描区域，因此容易漏诊。螺旋CT扫描多平面重建被认为是诊断峡部裂最可靠的检查方法，但存在辐射剂量和存储数据大等缺点，重建的层厚也影响峡部的显露。目前，MRI检查是无明显异常腰痛患者的首选检查方法。峡部裂患者的MRI表现为上下关节突连接峡部的信号中断、断裂局部水肿以及因硬化而导致的信号减低等。MRI对骨组织的分辨率较低，对未出现椎体滑脱的早期峡部裂易漏诊。作者前期发现，在峡部裂继发的椎体滑脱患者中MRI正中矢状面TIWI示棘突基底部与硬膜之间会出现脂肪的异常增多沉积，且椎体滑脱越严重脂肪增多也越明显。 腰椎MRI正中矢状面 T1WI。A：棘突基底部和硬膜之间未见脂肪沉积；B：L5棘突基底部与硬膜之间可见线状脂肪高信号带（箭头示） 而在尚未出现椎体滑脱的隐匿性峡部裂患者中是否也存在上述脂肪增多的影像学表现呢？作者开展了一项回顾性研究。目的：探讨腰椎MRI正中矢状面T1WI图像中棘突基底部与硬膜之间出现脂肪沉积对诊断隐匿性腰椎峡部裂的价值。方法：回顾性分析2015年1月至2019年12月经MR检查在棘突基底部与硬膜之间出现脂肪沉积伴或不伴椎管内其余部位脂肪沉积的32例腰腿痛患者资料，男20例、女12例；年龄（28.5±6.2）岁（范围18~57岁）。应用螺旋CT扫描多平面重建技术判断发生峡部裂的位置、节段、数量（单侧/双侧）等。上述影像学资料的观察和测量由两位骨科医生独立完成。结果：32例患者经螺旋CT扫描多平面重建后确认存在隐匿性峡部裂患者24例、单纯硬膜外脂肪增多患者8例。24例隐匿性峡部裂患者中男18例、女6例；年龄（27.3±5.3）岁（范围18~45岁）；其中L4棘突基底部与硬膜之间出现脂肪沉积2例、L5棘突基底部与硬膜之间出现脂肪沉积22例，均不伴椎管内其余部位脂肪沉积；所有24例均为双侧峡部裂，腰椎正侧位X线片均未能作出诊断；患者均表现为不同程度的机械性腰痛；其中腰椎间盘突出6例，无一例出现间歇性跛行。8例单纯硬膜外脂肪增多患者中男2例、女6例；年龄（38.4±6.7）岁（范围32~55岁）；L3棘突基底部与硬膜之间出现脂肪沉积4例、L4棘突基底部与硬膜之间出现脂肪沉积3例、L5棘突基底部与硬膜之间出现脂肪沉积1例，均在上位和（或）同位节段出现椎板与硬膜外间隙脂肪增多，脂肪呈半弧形向腹侧挤压硬脊膜；8例患者腰痛程度不一，无明显局部叩击痛；其中腰椎间盘突出2例，出现间歇性跛行1例。结论：棘突基底部与硬膜之间的脂肪沉积征对隐匿性腰椎峡部裂的诊断有一定的特异性，有助于早期诊断峡部裂。L5椎弓峡部裂典型病例一：男，32岁。A,B: 腰椎正位侧位X线片示无明显椎弓峡部裂征象; C: 腰椎 MRI正中矢状面T1WI示L5棘突基底部与硬膜之间出现脂肪高信号带(箭头示); D: 腰椎CT矢状面重建示L5椎弓峡部骨质不连(箭头示)。L5椎弓峡部裂典型病例二：男，35岁。A,B: 腰椎正位侧位X线片均无明显椎弓峡部裂征象; C: 腰椎MRI正中矢状面T1WI示L5棘突基底部与硬膜之间出现脂肪高信号带(箭头示); D: 腰椎CT矢状面重建示L5椎弓峡部骨质不连，裂隙较细(箭头示)。硬膜外脂肪增多症典型病例：男，50岁。A,B: 腰椎正位侧位X线片均无明显椎弓峡部裂征象; C: 腰椎MRI正中矢状面T1WI示L5棘突基底部(虚线剪头) 与硬膜之间出现脂肪高信号带, 伴有L4椎板腹侧弧形脂肪增多 (实线箭头)压迫硬膜。本研究证实， 经螺旋CT确诊的24例峡部裂患者确实存在硬膜外脂肪增多的现象。究其原因，作者认为可能与峡部裂局部不稳导致椎管与硬膜之间的空隙增大而脂肪组织填充了增大的空间有关。这也解释了脂肪增多程度与滑脱程度呈正相关的临床现象，因为峡部裂患者的滑脱越严重，椎管的前后径越大，硬膜与椎管之间的空间也越大，充填的脂肪组织就越多。这也解释了为什么本组24例患者均为双侧峡部裂。单侧峡部裂患者因对侧峡部结构完整，仍可保留局部的稳定性，故硬膜和棘突基底部之间的空间并未明显增加。
峡部裂引起的硬膜外脂肪增多应与单纯椎管内脂肪增多相鉴别。- 与峡部裂仅局限于棘突基底部不同，单纯硬膜外脂肪增多除了位于棘突基底部外，更常见的部位为椎板与硬膜之间。
- 硬膜外脂肪沉积的形态表现各异。峡部裂患者常表现为线状，而脂肪增多患者在椎板下方表现为半弧形，且部分单纯脂肪增多患者因脂肪占位而导致椎管狭窄，出现相应的间歇性跛行症状。
- 两者受累的节段也存在差异。峡部裂多发生于L5节段，而单纯硬膜外脂肪增多更多位于L3和L4峡部。
- 单纯硬膜外脂肪增多与肥胖、长期外源性类固醇激素摄入、原发库欣综合征等相关，而峡部裂往往与腰椎反复过伸应力导致疲劳性骨折相关。
- 峡部裂多见于年轻男性，尤其是运动员、军人等；而单纯脂肪增多更多见于中年肥胖的女性。
棘突基底部与硬膜之间线状的脂肪沉积对于隐匿性峡部裂的诊断有一定的特异性，在常规腰椎MRI上可进行简单观察，并作为峡部骨质信号不连续的有效补充，也可作为寻求 CT螺旋扫描及多平重建以明确诊断的有用提示。
来源：赵娜, 黄智, 赵兴, 等. 棘突基底部与硬膜之间脂肪沉积对隐匿性腰椎峡部裂的诊断价值.中华骨科杂志, 2022, 42(18):1230-1235. |
