刘柏龄医案赏析 | 补脾肾清蕴毒化腐生肌法治疗慢性骨髓炎

编者按

补脾肾清蕴毒化腐生肌法治疗慢性骨髓炎

（一）赵某，男，6岁。

初诊：2010年1月28日。

患儿父亲代诉：右小腿肿痛三个月。

病史：三个月前发高烧，同时右侧小腿肿胀、疼痛，不敢活动。曾在某医院住院治疗期间于右小腿中和下部切开排脓甚多，用过大量抗菌素，约三周左右退烧，但切口不愈合。出院后又在某医院门诊治疗，效果不显。

诊查：患儿呈慢性病容，体质消瘦，表情痛苦。右侧小腿中和下1/3处有纵行切口约1.5㎝，流出小量清稀脓汁。小腿全长压痛均较明显。X线摄片显示：右侧胫骨全长呈明显广泛之斑剥及虫蚀样破坏，尤以中下份为著，其中段内侧可见一长3㎝死骨，骨干周围全般均有骨膜反应，软组织中等度肿胀。舌质红、苔薄白、根腻，脉细数，体温37.5℃，白细胞12.4×10/L，中性70%，淋巴18%，单核2%，血沉45㎜/h。

临床诊断：右胫骨慢性骨髓炎。

辨证：症见小腿肿胀，疮口排脓不畅，骨质破坏广泛。乃蕴毒未泻，蚀肌腐骨，病机在进。

治法：首当清除蕴热之毒，使溃脓流畅，蕴毒外泻，继之培补脾肾，邪祛正扶方可收功。

处方：解毒清蕴汤加减，苡米仁20g（包煎）、双花20g、当归15g、蒲公英20g、元参15g 、白花蛇舌草15g、赤芍10g、土虫7.5g、白芷7.5g、穿山甲7.5g（炒）、陈皮7.5g、皂角刺7.5g、甘草5g，水煎服3剂，疮面撒上“提毒散”外贴拔毒膏，每天换药1次，右小腿给予保护性外固定。

复诊：2月3日。右小腿肿胀渐消，疮口排脓较畅。效不更方，嘱连服12剂，并随汤药冲服骨髓炎丸1.5g，每日2次。疮面撒提毒散，外贴拔毒膏，隔日换药1次。

三诊：2月23日，右小腿肿胀基本消退，中部疮面已愈合，下端的疮口较前缩小，分泌物少量。X线拍片显示：局部病灶有明显好转趋势。右胫骨中上份的破坏阴影已大部分消失，下份的破坏病灶亦较前缩小，骨小梁较前变的清晰，已无死骨。遂于前方减白芷，加黄芪、白术、怀山药以补虚敛疮，连进10剂，继服骨髓炎丸，每次服2g，每日2次。

四诊：4月13日，患肢肿胀全消，小腿下部的疮面尚有少量分泌物和0.5×0.3㎝未愈合，局部皮肤暗褐色，按痛轻度。X线摄片显示：右胫骨下段近干骺端可见少许斑点状破坏外，其它各骨组织已无破坏象，骨小梁部分恢复连续性，骨皮质较前增厚增浓。从即日起拆除小腿外固定，嘱患者逐渐进行下肢关节功能锻炼。继服骨髓炎丸。

五诊：5月20日，患肢恢复良好，疮面完全愈合。

六诊：6月8日，X线摄片复查显示：右胫骨破坏区骨质修复良好。停药观察，1年后随访，患者肢体恢复正常功能。

（二）孙某，男，16岁，学生。

初诊：1999年3月27日。

主诉：右小腿肿痛已2个月余。

病史：2个月前右小腿突然肿胀、疼痛、发烧，逐渐加重，不敢活动。经某医院给予消炎治疗，症状略减轻，但肿痛仍时作不已。

诊查：右小腿肿胀，皮温高、微红，小腿前、内侧广泛压痛，体温37.8℃。化验：白细胞13×10/L。X线摄片显示：右胫骨中上段可见虫蚀样破坏，骨密度减低，内后侧骨膜反应甚著，软组织肿胀。脉滑数，舌苔黄腻。

临床诊断：右胫骨慢性骨髓炎。

辨证：本病虽属慢性骨髓炎，但体温、血象偏高，脉象滑数，舌苔黄腻。症属邪热仍炽，蕴毒未退，瘀肿难消。

治法：宜清热解毒，化瘀、消肿、止痛为治。解毒清蕴汤加减合骨髓炎丸。

处方：苡米仁50g（包）、金银花30g、蒲公英30g、元参20g、穿心莲20g、土虫15g、王不留行15g（包）、穿山甲10g（炮）、白花蛇舌草10g、赤芍10g、蜈蚣2条、丹皮10g、没药10g（炙）、陈皮10g，水煎服，日服一剂，分2次，每次冲服骨髓炎丸5g。

右小腿予石膏托保护性外固定。

此药服4剂，小腿肿胀渐消，疼痛减轻，服至12剂肿胀基本消退。

复诊：4月18日，右小腿肿胀全消，体温、血象正常，脉沉缓无力，舌苔薄白。于前方加茯苓15g、白术20g、砂仁5g水煎服，连服20剂，每次冲服骨髓炎丸5g。小腿仍用石膏托固定保护。

三诊：5月10日，X线摄片显示：右胫骨骨髓炎病变明显好转，髓腔破坏已局限于胫骨上1/3之中部，骨小梁渐趋清晰，骨密度较前增浓，骨膜反应亦较坚实。即日起拆除石膏托，嘱患者进行适当地功能锻炼，继服骨髓炎丸2个月以巩固疗效。

四诊：10月17日复查，X线摄片显示：右胫骨骨髓炎病变完全治愈，骨破坏区已消失，骨密度全般增浓，骨小梁清晰，骨皮质增厚，予以停药，嘱加强下肢功能锻炼。

1年后随访，患者已参加正常学习与劳动。经X线摄片复查显示：右胫骨骨质修复完好。

【按语】慢性骨髓炎是临床上较常见的一种骨病，中医学称此病为“附骨疽”、“朽骨疽”、“多骨疽”，是一种毒气深沉，附着于骨的深部脓疡（化脓菌所致的骨骼感染）。窦汉卿云：“夫附骨疽者，即贴骨痈也，皆附骨贴肉而生，字虽殊而病则一。此症之发，因感冒身热，贼风入于骨节，与热相搏，复遇冷湿所折，或居劳太过，两足下水，或坐卧湿地，身体虚弱而受寒邪，致风热伏结壅遏，附骨成疽，著大骨节间。其急者，身不得动，按之应骨痛，经日便觉皮肉生急，洪洪如肥状；其缓者，一点酸痛，渐觉长大，很难正常举步，以致骨肉不相续。若失治，令身成脓不溃，至死身变青黯，但痛按之至骨，久则结肿，……成脓。”说明附骨疽的发病原由及由急性转为慢性的过程。同时指出身体虚弱，正气不固，外邪入侵，壅遏经络，瘀热内结为本病总的病机。《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，虚是本病的内因，邪毒乃外因也。作者就多年的临床实践体会，虚乃脾肾之虚，肾藏精主骨生髓，髓养骨，髓充则骨健，病邪不易入侵，肾虚卫外不固，邪毒循经入里，深入筋骨，伏热化腐则蚀筋腐骨；脾主肌肉，脾虚则健运失职，不能生化气血，充养筋骨，易受外邪侵淫而致筋腐骨坏。故治疗本病，首当清除蕴热之毒，继则培补脾肾，化腐生肌，正气复则邪自消，以收“虚则补之”、“损者益之”之功。

病例一，赵某，高烧虽退，但体温仍在37℃上下，血象偏高，病机在进，故其治疗，以清除蕴热之毒，化腐生新为首务，如重用金银花、蒲公英、白花蛇舌草、元参之清热解毒，凉血滋阴，配当归以补血生新，苡米仁之化湿消肿，白芷之消肿排脓，土鳖虫、赤芍药、穿山甲、皂角刺之活血通经、消瘀滞之毒，使溃脓流畅，蕴毒外泻，陈皮理气调中化痰。甘草之和百药，解毒、解痉、缓急止痛，诸药配伍以奏清热解毒，化腐生新之功。在应用期间略作增减，如减掉香串之白芷，增加黄芪、白术、怀山药以补虚，以助敛疮生肌修复坏骨和整个机体的恢复。

病例二，孙某，患慢性骨髓炎2月余，小腿肿胀较甚，邪热炽盛，蕴毒未解，故其治，解毒化瘀消肿为宜，故在解毒清蕴汤中加重苡米仁药量，加王不留行、穿心莲，消肿退热甚速。

在治疗中，配用骨髓炎丸，该药应用于亚急性骨髓炎、慢性骨髓炎疗效较好，以其有理恶疮，清蕴毒，化瘀滞，消肿痛，敛疮生肌之功。

 附骨髓炎丸处方：蛇退500g（炒黄）、露蜂房500g（炒黑）、血余炭500g、炙象皮250g、土鳖虫250g、蜈蚣100条、守宫100条、穿心莲100g、骨碎补100g、淮山药50g，共为细面，过120目筛，制成小丸，青黛为衣，每次服2.5g～5g，每日2次，儿童酌减。

解毒清蕴汤处方：金银花50g、蒲公英50g、玄参50g、当归50g、白花蛇舌草25g、赤芍药25g、甘草15g、蜈蚣2条（成人量），水煎服。

热不退，一般为毒火炽盛，病机在进，加穿心莲、山栀子以利三焦，清热解毒；肿胀不消，乃湿热内蕴，经络阻遏，加苡米仁、瞿麦、土鳖虫以利湿热通经祛瘀；溃后排脓不畅，是经络阻隔，滞而不宣，加穿山甲（炮）、皂角刺、香白芷以通络化滞，促其溃穿，消肿排胀；溃后窦道较深、疮口经久不敛，乃属气血两虚，不能脱腐生新，宜加参、芪、白术等，以收“虚则补之”、“损者益之”之功。

供稿/刘茜

排版/王美婷

出品/党委宣传部