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作者单位：山东省妇幼保健院产科，国家卫生健康委生育调控技术重点实验室基金项目：国家自然科学基金面上项目（81873842）摘要：脐动脉血流监测做为非侵入性的胎儿胎盘血流动力学评估方法，广泛应用于产科临床。脐动脉多普勒血流波形主要反映胎盘的血管阻力，受绒毛血管发育状况的影响。同时，胎龄、胎儿心率、胎儿呼吸和呃逆、胎动、脐带的采样位置、胎儿性别、胎盘重量及胎儿体重等也对其有一定的影响。循证医学证据推荐将脐动脉超声多普勒检测作为胎儿生长受限及双胎选择性生长受限的胎儿监测。在低危人群中，脐动脉血流监测的意义还存在很多争议。舒张末期血流缺失或反向与围产期结局显著不良相关，需注意排除胎儿先天性异常及非整倍体异常。脐动脉血流异常的产科处理取决于脐动脉多普勒检查结果异常的严重程度、基础产科并发症的严重程度以及孕周，应个体化处理。关键词：脐动脉血流；胎儿生长受限；选择性胎儿生长受限；舒张末期血流缺失 脐动脉血流监测做为非侵入性的胎儿胎盘血流动力学评估方法，广泛应用于产科临床。Fitzgerald和Drumn在1977年首次成功记录了胎儿脐动脉血流信号（fetal umbilical artery flow signal），这一技术为了解胎儿-胎盘循环的血液动力学变化提供了一种简便、有效、可重复、无创伤的检测方法。 在目前的临床实践中，脐动脉收缩期峰值血流速度（S）与舒张末期血流速度（D）的比值（S/D）和舒张末期血流缺失或反向的监测用于管理高危妊娠胎儿和复杂性双胎。循证医学证据推荐将脐动脉多普勒超声作为高危妊娠的胎儿监测方法。在低危人群中，脐动脉血流监测的意义还存在很多争议。 超声多普勒可提供循环中血流的多方面信息，包括有无血流、血流方向、流速分布、血流量和血流阻力。脐动脉多普勒流速波形取决于胎儿心脏收缩力、血液黏稠度、血管壁弹性和外周或下游阻力。波形分析的基础是：收缩期峰值血流速度（S）、舒张末期血流速度（D）和整个心动周期的平均血流速度（M）。计算得到的多普勒指数（Doppler index，DI）可以反映胎儿胎盘下游循环的阻力。最常用的脐动脉多普勒指数为S/D、阻力指数（resistance index，RI）和搏动指数（pulsatility index，PI）。1.1 S/D S/D体现了在心动周期中血流速度变化的振幅，特别是心脏舒张期内血流速度。 在心脏舒张期，血流主要受循环末梢阻抗的作用而减速，循环末梢阻抗越大血流减速越快，心脏舒张期内血流速度下降程度越大，整个心动周期中血流速度变化振幅也越大，因此S/D将明显提高。S/D体现了被测动脉远端循环末梢阻抗。当循环末梢阻抗上升时，S/D表现为升高。由于S值直接受心脏泵血功能控制，因此S/D也体现了由于心功能不良而致的相对性末梢循环阻抗增高。无论循环末梢阻抗绝对或相对增高，末梢循环的血液灌注量均减少。当末梢循环阻力急剧升高时，可使舒张末期血流与收缩末期血流的方向相反，形成高阻抗循环模式，S/D将出现负值，这不能很好地表达血流阻抗的物理学和生物学含义，需引用RI和PI表达。1.2 RI RI为心动周期中血流速度变化幅度与收缩末期血流速度之比，即：RI=（S-D）/S。末梢循环阻抗增大，使下降速度加快，变化幅度（S-D）增大。RI解决了因S/D可能出现负值的问题；同样，它也能体现由于心功能不良而致的相对性末梢阻抗增高。1.3 PI PI=（S-D）/M。PI体现了心脏舒张期血流速度下降的幅度与整个心动周期的平均血流速度的比例关系。1.4 舒张末期血流缺失（absence of end-diastolic flow velocity，AEDV）或舒张末期逆流（reversal of end-diastolic flow velocity，REDV） 脐动脉AEDV或REDV，提示胎儿处于濒危状态。需要重视的是，部分AEDV或REDV与胎儿畸形及染色体非整倍相关。2.1 胎龄 胎盘是一个相对低阻力的器官，随着孕龄的增加，绒毛数量增多，绒毛内血管增多，管腔增宽，胎盘血管床阻力下降，脐动脉舒张末期血流增加，S/D和RI持续降低，脐动脉PI在妊娠20～42周，随着胎龄呈线性下降。高危妊娠胎儿胎盘血管床阻力增加，表现为脐动脉血流阻力增加或不随孕周呈下降趋势，是DI用于胎儿监测的基础。2.2 胎儿心率 完全性心脏传导阻滞胎儿的脐动脉DI显著升高，这与心动周期舒张期延长，导致舒张末期血流速度和整个心动周期平均血流速度降低有关。虽然胎儿心率会影响DI，但如果胎儿心率在正常范围内（120～160次/min），DI的改变并不明显。2.3 胎儿呼吸和呃逆 在胎儿呼吸或呃逆期间，胸内压和中心血流动力学会明显改变。这些改变会引起多普勒波形出现动态变异，从而引起DI的动态变异。2.4 胎动 胎动会产生脐血流之外的多普勒信号源，还会干扰脐动脉多普勒检查的稳定性。胎儿的行为状态，如睡眠-觉醒周期，似乎不会影响DI。2.5 脐带的采样位置 脐带胎儿端的DI比胎盘端高。在选择多普勒检查部位时，建议检查脐带中段游离漂浮环［1］ 。有研究者推荐检查脐带胎儿端。在临床实践中这些测量技术差异的临床意义不大。2.6 胎儿性别 胎儿性别是否会影响脐动脉波形仍然存在争议。相关研究提示，在妊娠20～36+6周期间，女性胎儿的脐动脉DI值比男性胎儿高2%～8%（P＜0.05）［2］，这种差异可通过二者之间不同的平均估测胎儿体重（EFW）来解释。而在妊娠37周及以后，二者不再存在差异。2.7 胎盘重量及胎儿体重 多普勒指数与胎盘重量和预估胎儿体重、新生儿出生体重呈显著负相关。体重较大的胎儿脐带较粗，而血管直径是决定单个血管内血流阻力的主要因素。虽然胎盘阻力是决定胎儿胎盘循环中多普勒变化的主要因素，在整个妊娠期间脐动脉直径的增加也可能有助于脐动脉PI的降低。因此，相同的脐动脉DI，对于大于孕龄儿（LGA）胎儿可能低估风险，而SGA胎儿高估风险。妊娠≥28周时，S/D＞3.0或RI＞0.6是识别不良结局高危孕妇的最佳阈值。还可使用胎龄特异性参考范围，如果DI超过相应胎龄的第95百分位数，则通常认为具有一定风险。最初较高的DI可能随着胎龄增加而逐渐降低，提示预后改善。而脐动脉DI增加可能表明胎儿预后恶化。 目前临床应用的脐动脉血流指标参考范围是基于胎龄的。相关研究建议，在胎龄基础上细化基于EFW百分位数、胎儿性别、母体人口学特征的DI参考范围，可以改善妊娠晚期胎儿风险的评估效果。 4.1 脐动脉血流监测可改善胎盘功能不全高危妊娠的围产期结局 Alfirevic等［3］1995年发表的Meta分析表明，脐动脉多普勒监测用于单胎高危妊娠中可减少围产期死亡率，而不会增加产科干预。2017年的Cochrane系统评价更新证实了这些结果，研究中纳入了19项随机对照试验，共10 667名孕妇，结果显示对于存在胎盘功能不全的高危妊娠，在产前评估中增加脐动脉多普勒检测，可使围产儿死亡率下降29%（RR 0.71，95%CI 0.52～0.98），且引产和剖宫产率也显著减少［4］。4.2 脐动脉多普勒血流监测高危妊娠的范畴 包括紫绀型心脏病、慢性肾病、慢性高血压、糖尿病、甲状腺疾病、自身免疫性疾病等妊娠合并症，子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症、过期妊娠等妊娠并发症，以及胎儿异常［如胎儿生长受限（FGR）］与多胎妊娠。脐动脉血流监测用于妊娠期高血压疾病及FGR人群的临床意义最明确，推荐将脐动脉多普勒超声作为这些高危妊娠的首选胎儿监测方法。 胎盘及脐带异常，如胎盘局部梗死、胎盘形态异常（轮廓胎盘、副胎盘等）、胎盘肿瘤（如绒毛膜血管瘤）、单脐动脉、脐带帆状或边缘附着、脐带水肿和脐带过度螺旋等，亦应予重视。 4.3 监测伴有FGR的高危妊娠 FGR病因复杂，涉及母体、胎儿及胎盘，是异质性疾病，不同病因的FGR可有不同表现。若FGR病因是绒毛血管进行性闭塞相关的胎盘功能不全，胎盘床血管阻力增加将导致脐动脉舒张期血流下降，这种变化可由脐动脉多普勒评估。当30%的绒毛血管失去功能时，脐动脉阻力增加而导致舒张末期血流减少，是不良妊娠结局较弱的预测指标。当60%～70%的绒毛血管闭塞时，脐动脉舒张末期血流缺失或反向，胎儿预后不佳。发现FGR胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或反向具有重要意义，提示可能需要干预和考虑分娩时机。脐动脉多普勒是监测FGR及疑似FGR胎儿的主要工具［5］。PORTO试验显示，脐动脉多普勒表现异常的FGR胎儿总体不良结局发生率增加［48/418（11.5%）vs. 9/698（1.3%）］，围产期死亡率也更高［6/418（1.4%）vs. 2/698（0.3%）］。与舒张末期血流缺失相比，舒张末期血流反向的新生儿结局更差［6］。1项纳入了143例脐动脉血流缺失或反向的FGR妊娠的研究发现，血流反向时的围产儿死亡率增至5倍以上。 4.4.1 对于DI正常或没有逐渐升高的高危妊娠 建议每周1次动态监测评估脐动脉血流，结合无应激试验（NST）或胎儿生物物理评分（BPP）进行多模式胎儿监测更有临床价值。如果病情进展，如进行性生长受限或子痫前期加重，则应该加强胎儿监测，并参照相应的临床指南进行恰当的产科干预。4.4.2 DI异常时的产科处理 取决于脐动脉多普勒检查结果异常的严重程度、基础产科并发症的严重程度以及孕周。在排除胎儿畸形和非整倍体异常后，个体化处理。对于脐动脉血流异常的FGR胎儿，目前尚无循证医学证据提供最佳的多普勒监测频率。RCOG推荐对于短期内需继续妊娠、脐动脉PI＞第95百分位数的FGR胎儿，每周超声多普勒监测2次；对舒张末期血流缺失或反向者，每天监测1次。妊娠30周以上的孕妇，如果胎儿监测检查提示胎儿受损（如NST无反应、胎儿心率基线变异性较差、持续性晚期减速、羊水过少或BPP评分＜4分），则强烈提示应该终止妊娠，终止妊娠方式取决于产科指征。 对于脐动脉DI异常、不足30周的妊娠，目前尚未确定其最佳分娩时机。一项试验纳入胎龄24～30周及30周以上的高危妊娠的研究显示，早期分娩组与晚期分娩组的出院前死亡率差异无统计学意义。后续研究发现，在2岁时或2岁后，儿童死亡率和发育评估均无明显差异。因此，在30周之前终止妊娠应持谨慎态度。 4.4.3 AEDV或REDV AEDV或REDV与围产期结局不良的增加相关，因此出现AEDV或REDV应尽快做出临床处理。在妊娠晚期，出现AEDV后数日至数周后胎儿可能会出现其他损害证据。但在妊娠24周前出现的AEDV，进行临床干预必须小心谨慎。一项回顾性队列研究纳入了16例妊娠20～23周时AEDV和生长受限的胎儿，发现有4例（25%）胎儿舒张期血流速度在2～4周内改善，并且到妊娠27周时恢复正常。与持续存在AEDV的胎儿相比，这些胎儿分娩时胎龄更大（30～36周 vs. 24～30周），且出生体重更重（1100～1750g vs. 408～951g）。在妊娠34周前出现的AEDV，如果胎儿监护的NST或BPP结果正常，AEDV不一定意味着需即刻分娩。妊娠满32周后至满34周前，早产儿发育不成熟风险仍是需要权衡的问题。因为出现AEDV的胎儿对分娩耐受较差，剖宫产是大多数AEDV病例的合理选择。母胎医学会指南推荐对32周之前出现REDV的胎儿进行强化监测，监测结果相对正常，则继续期待治疗到32周；在妊娠32周后出现REDV时应考虑立即分娩。存在REDV或不利的胎儿监测结果是剖宫产的明确指征。 5.1 在双胎妊娠中的应用 选择性胎儿生长受限（selective fetal growth restriction，sFGR）是双胎的严重合并症之一，发生于10%～15%的单绒毛膜双胎，sFGR分型诊断的依据是脐动脉血流。Ⅰ型：舒张末期血流频谱正常；Ⅱ型：持续性舒张末期血流缺失或反向；Ⅲ型：间歇性舒张末期血流消失或反向。不同分型的sFGR的临床特点及预后不同。Buca等［7］研究发现，Ⅱ型sFGR胎儿在新生儿死亡率（OR 4.1，95%CI 1.6～10.3）、宫内死亡率（OR 5.6，95%CI 2.7～11.3）、颅内出血（OR 10.6，95%CI 1.1～102.6）及脑白质软化（OR 4.4，95%CI 1.0～18.5）发生率均高于Ⅰ型，而与Ⅲ型相比，则差异无统计学意义。 5.2 先天畸形和染色体异常 AEDV/REDV围产儿不良结局明显增加，也与染色体异常（尤其是13-三体综合征、18-三体综合征和21-三体综合征）和先天性异常的发生率较高相关。一项回顾性研究纳入了文献中报道的1126例AEDV和REDV病例，死胎率为17%，新生儿死亡率为28%，多数不良结局与生长受限、早产、胎儿畸形及非整倍相关［8］。Bustos等［9］研究发现，在妊娠中期和晚期的18-三体综合征和13-三体综合征胎儿中发现脐动脉多普勒血流异常的发生率很高，并且随着胎龄的增加而进一步增加。脐动脉血流监测做为非侵入性的胎儿胎盘血流动力学评估方法，临床应用广泛［10］。充足的循证医学证据推荐将脐动脉多普勒超声作为首选胎儿监测方法用于存在胎盘功能不全的高危妊娠。脐动脉血流指标参考范围的标准化，有利于提高脐动脉血流监测的评估价值［11］。
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