  2022年9月11日 杨某 女 56岁 主诉：阴道出血1月。 患者已绝经，但1月前无明显诱因出现阴道出血，淋漓不尽，患者无任何不适，观其舌苔黄薄腻，建议患者暂排除恶病再与处方。查HPV、肿瘤标志物及TCT均无异常，血红蛋白正常。医院建议刮宫，患者自觉无明显其他不适，同时恐惧，拒绝刮宫遂求诊于我。 辨病：崩漏 处方：加减当归补血汤。  当归补血汤  生黄芪 30 g 当归 30 g 干桑叶 30 g 三七 10 g 生地黄 30 克 仙鹤草 50 g 荆芥炭 30 g 地榆炭 30 g x3剂 处方 一剂患者出血改善，3剂过后，出血止，建议再服巩固，患者拒绝，遂停，随访未再发。 按  加减当归补血汤为明末清初著名医学家傅青主所创，原为年老血崩而设，后被民国著名医家张锡纯在固冲汤后提及，本方可谓老年妇女血崩对病之方，方后提及若觉热者，加生地可治，后张锡纯其在妇女科中，对病久患者，加以山萸肉，龙骨增效固摄，提及曾以此方治愈数多崩漏，但有一妇人自觉服药后心中灼热而无效，加生地一两而止，张氏谓生地可济黄芪之热。 本案中《本经》当归可治妇人漏下；《名医别录》黄芪逐五脏间恶血，《本草从新》桑叶：'滋燥，凉血，止血。'三七活血止血。《名医别录》：生地黄大寒，主治妇人崩中血不止。加大剂量仙鹤草止血，荆芥炭地榆炭疏风凉血止血。 2020-1-28 苏某 女 50岁 主诉：月经淋漓不尽近1周。 现症见：月经淋漓不尽，色淡，心悸心慌，自觉周围热闹时候加重，心烦，短气、唇淡，眼眶凹陷，大便溏，小便正常，睡眠欠佳。舌尖稍红，苔白腻。 辨证：心脾气血两虚，血虚为主 处方：归脾汤合芎归胶艾汤 归脾汤合芎归胶艾汤 党参15g 焦白术20g 黄芪12g 当归12g 炙甘草10g 茯苓30g 蜜远志10g 酸枣仁30g 广木香10g 龙眼肉20g 川芎6g 阿胶珠15g 艾叶12g 生地15g 白芍10g 生姜5片 大枣5个 x5剂 处方 服1剂后精神转佳，不再心神不宁，月经止。 按 患者月经淋漓不尽为主诉，色淡唇白，短气、眶陷，一派血不荣而气不足的表现，归脾汤不仅仅为虚性睡眠障碍而设，其以补益心脾为核心，患者心慌心悸、怕闹、唇淡、眼眶凹陷、大便溏稀，其心脾气血不足病机非常明显，血不养心神，然归脾汤终不为崩漏而设，回忆《金匮要略》妇人妊娠病篇：师曰：妇人有漏下者......芎归胶艾汤主之。 本方在妇人杂病中再提可治漏下，芎归胶艾汤寓通于补，本案患者舌尖稍红，心烦些许热像，生地、芍药可除血中之微热，故与归脾汤合方5剂而愈。 2021年10月2日 吴某 女 40岁 主诉：经期延长4月余。 患者近4个月月经淋漓不尽，延长少则3天，多则7天，量少，色暗，稍有腰痛，无下坠及腹胀不适，摸其四肢及腹部冷，晨起恶心，舌淡苔白腻，脉沉弱细。 辨证：血虚寒凝，内有久寒 处方：当归四逆汤合芎归胶艾汤加减  当归四逆汤合芎归胶艾汤 当归9g 生赤芍12g 生桂枝6g 肉桂3g后下 细辛 2g 生甘草 6g 小通草2g 制吴茱萸3g 生姜12g 酒川芎6g 艾叶炭9g 阿胶珠5g烊化 郁金12g x7剂 处方 患者服完四肢及腹部寒冷好转，次月月经便正常结束，自觉身体明显温暖舒服，嘱患者多饮热食。随访患者至今月经再无提前或推迟及延长。 按 当归四逆汤不为月经病而设，看到这位患者把脉的时候我便开出本方为底，缘何？ 因其手冰如铁，脉若游丝，回忆《伤寒论》351条条文：手足厥寒，脉细欲绝者。当归四逆汤主之。又352条若其人内有久寒者。宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。患者月经淋漓，不准时，量少而色暗，手足厥而腹冷，一派血虚寒凝的表现，加吴茱萸暖肝止呕去陈寒固冷，桂枝肉桂同用温四肢而暖胞宫，然患者终归以月经止且月经调为主要矛盾，合芎归胶艾汤去生地温阳活血止血，加少许血中气药郁金疏肝活血，佐制全方辛温。 思考 月经病是每个医生都会遇到的临床常见病种，其治法也多，名家经验亦不少，好方子也很多，就崩漏而言，初入医门，所治不多，也都侥幸痊愈了，细究其原因，还是辨证带来的疗效，病例没有提及血热的用方，笔者觉得荆芩四物汤是不错的选择，很多医书和医家都重视气郁在妇科病发病因素中的重要性，什么柴胡、香附、郁金、各种花类的往上堆，我觉得这有点先入为主，拿着一堆看来的经验一股脑的堆砌在还未辨证的患者身上，其疗效怕难达其效，故笔者更强调辨证下的用方选择加专方专药的少许配伍合用，你辨出了气郁，四逆散、逍遥散便有处落脚，若无此证便是无病呻吟了。 但总之，书读百遍其义自见，最近在一堂西医的临床疑难病例分享讨论会上听到有一位老师分享了预见才能遇见的话题，就像本篇的加减当归补血汤，没有广泛的阅读和知识储备积累，有时候一些很简单的问题很容易的解决方式便很难解决，预见便是为了更好的遇见，熟读《伤寒论》，掌握每一条重要的条文和方证，亦是为了更好的遇见适合这条条文和方证的病人们。 · END· |
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