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胡某，女，32岁，已婚。1996年4月5日初诊。患者1年来经水不断。每次号经来潮四五天，量特多，夹有血块，以后则淋漓不断，拖至20余天，一月仅有几天干净。曾进行过两次刮宫术，效果不佳，出血反而更严重。现在月经已来2天，量多、色红、有大的暗色瘀块，腹痛，腰酸，头晕，失眠，面色无华，食欲及大小便均可，舌淡，苔薄白，脉细滑。此属崩漏，当止血消瘀，用胶艾四物汤加减。 处方：阿胶10g，艾叶5g，生地黄15g，当归10g，川芎10g，白芍15g，续断15g，炮姜5g，侧柏叶10g，茜草15g，乌贼骨10g，花蕊石10g（布袋包），琥珀1Og（布袋包）。5剂。 4月10日二诊：服完5剂后，血已渐止，腹痛、腰痛均减轻，但感到十分疲劳，食欲不佳，胃部饱胀，大便次数多，睡眠仍差。舌淡，脉细软。当补气养血，用归脾汤加减。 处方：黄芪30g，红参10g，白术30g，炙甘草10g，当归10g，茯神15g，远志1Og，酸枣仁15g，桂圆肉15g，广木香5g，焦三仙（各）10g（布袋包），生姜10g，红枣1Og。7剂。 4月20日三诊：服上方精神好转，食欲恢复，大便正常，仍睡眠欠佳，腰酸，略有白带，舌淡红，脉缓。 处方：上方去焦三仙，加杜仲1Og、续断1Og、菟丝子1Og。再服7剂。 4月28日四诊：服上方感到舒适，精神脸色均如常人，离正常月经来潮已近，三上方的基础上，续服7剂。 处方：黄芪30g，红参10g，白术30g，炙甘草10g，当归10g，白芍10g，生地黄1Og，炮姜5g，艾叶5g，续断15g，琥珀10g（布袋包），花蕊石10g（布袋包），生姜10g，红枣10g。 5月10日五诊：5月3日月经来潮，基本准时，月经量仍较多，但5天即净，只有少量血块。 处方：黄芪30g，红参30g，白术30g，炙甘草10g，当归10g，白芍10g，生地黄10g，炮姜5g，艾叶5g，杜仲15g，续断15g，菟丝子15g，山萸肉20g，鸡血藤30g，巴戟天20g，琥珀10g，花蕊石10g，三七10g，血竭1Og。3剂。研末为蜜丸，每服10g，早晚各1次，可服2个月。服完1剂药丸后，未再复发。 用方思维 初诊方胶艾四物汤出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第4条。原文云：“师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”其方辨证的要点在崩漏、腹痛属于虚寒者。全方共7味药，方中的四物汤为补血的祖方，加阿胶则补血之力更增，加甘草和中，艾叶暖宫，确为治疗虚寒漏证的良方。 二诊方归脾汤出自《济生方》，全称为归脾养心汤，共12味药。方中黄芪、人参、白术、茯神、炙甘草益气健脾，当归、龙眼肉、酸枣仁养血安神，木香理气，远志化痰，生姜、红枣和营卫。其中，茯神、远志也有宁神作用。本方主要治疗因心脾两虚、气血不足所致的心悸怔忡．健忘失眠，体倦食少，以及脾气虚导致的统摄无权，出现便血，吐血，皮下紫癜，妇女崩漏下血等。患者舌淡，苔薄白，脉细弱。本方的配伍特点：一是心脾同治，重点在脾，使脾旺则气血生化有源，方名归脾，意即在此；二是气血并补，但重用补气，意在生血。方中黄芪配当归，寓当归补血汤之意，使气旺则血自生，血足则心有所养。大出血之后，往往有这些症状出现。故本方经常作为各种出血特别是妇科崩漏善后调养、防止再次出血的效方。 该患者病程已久，虚实夹杂，虚为血虚、阳虚，实为瘀血凝滞。故一诊处方以胶艾汤为主，加炮姜、柏叶温寒，即合《金匮要略》治疗虚寒出血的柏叶汤；加乌贼骨、茜草，即合《黄帝内经》治疗妇人血枯、时时下血的四乌贼骨一蘆茹丸；加续断补肾止血；加花蕊石、琥珀活血化瘀止痛。全方将补虚、温寒、止血、消瘀融于一炉，不用炭类药强力止血，恐血止后会造成更多的瘀滞。血止后，重要的是固本，患者气血两虚之本相已露，故二诊用归脾汤加焦三仙，两调心脾，兼以和胃。三诊以原方加杜仲、续断、菟丝子，三调心肝脾，等待月经来潮。四诊潮期已近，须未雨绸缪，在原方补气血的基础上，加艾叶、炮姜、花蕊石、琥珀等温化瘀血之品。治疗一个月经周期，基本对路，故五诊综合前四次用方的思路，制成蜜丸，以巩固疗效。 |
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