CHEST 案例 | 剧烈咳嗽分分钟停不下来，止咳药、抗生素均无效，最终诊断出人意料！

最后一个知道的 2022-10-18 发布于河南

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案例介绍

患者，女性，65 岁，因为持续性干咳 7 个月转诊至美国佛罗里达大学医院呼吸科就诊。患者咳嗽一分钟发生数次，这对她的日常生活产生了巨大的影响。

患者无发热、寒战、体重减轻、胸痛、喘息、胃食管反流或鼻后滴漏等症状。患者从不吸烟，既往无哮喘、过敏病史，无鼻窦炎或皮炎病史。

她从未服用过血管紧张素转换酶抑制剂。患者有类风湿性关节炎病史，已接受了 3 年的甲氨蝶呤治疗。患者否认任何职业或环境接触。

她之前曾经使用过短效 β 受体激动剂、吸入糖皮质激素/长效 β 受体激动剂、孟鲁司特、鼻用激素、质子泵抑制剂、加巴喷丁和阿奇霉素治疗，但症状无缓解。她还接受过可待因治疗，但症状只有轻微缓解。

体格检查

就诊时，患者无发热。心率 70 次/分钟，律齐。血压 121/73 mmHg，吸空气时氧饱和度 96%。体检发现，患者咽后部有红斑，但无渗出或分泌物。颈软，无明显肿块。胸部检查显示，两肺呼吸音清，无喘息或啰音。患者双手有关节炎改变，无杵状指。无皮疹。

辅助检查

血常规检查正常。嗜酸性粒细胞计数 30 个/mL。放射过敏原吸附试验无异常。患者因咳嗽无法完成肺功能检查。

胸片显示：正常心脏轮廓，肺部充气正常，无浸润，正常肺血管影。

胸部高分辨率 CT 显示：正常肺实质。气管右侧上方有一 2.1 × 2.3 cm 大小肿块，不均质且包含多个粗钙化灶（图 1A 和 1B）。气管略向左倾斜，未发现有肿块侵入。

图 1-A：冠状位胸部 CT 扫描（纵隔窗）显示：气管右侧上方有一 2.1 * 2.3 cm 大小肿块，含有粗钙化灶（见蓝圈）。图 1-B：轴位胸部 CT 平扫（纵隔窗）显示：不均质肿块，气管轻微向左侧偏移（见蓝圈）。

核医学摄取和扫描检查证实该肿块为甲状腺起源。腺体内的总摄取量在正常范围内。促甲状腺激素水平在正常范围内。

超声检查显示不均质腺体，延伸至右侧胸骨后。

最终诊断是什么？

胸骨后结节性甲状腺肿导致的慢性咳嗽

讨论

通常将持续超过 8 周的咳嗽定义为慢性咳嗽。慢性咳嗽在临床实践中很常见，其诊断和治疗常困扰临床医生和患者。慢性咳嗽最常见的原因是咳嗽变异性哮喘、胃食管反流病、上呼吸道咳嗽综合征（鼻窦疾病）和非哮喘嗜酸性支气管炎。

接诊慢性咳嗽患者时，首先应对患者的临床病史及症状做一个综合评估，然后进行体格检查。患者的病史有助于临床医生缩小鉴别诊断范围。鉴别诊断范围可包括：常见病因，危险信号和肺外病因。体格检查不应局限于肺部，还应包括口腔、鼻孔、咽后部、颈部、皮肤和四肢等。

临床医生基于临床病史、体格检查、初始影像学和肺功能检查，通过鉴别诊断可指导进一步诊断方向。举例来说，对于肺功能正常、临床症状与哮喘相一致的患者，可给与行支气管激发试验；吸烟患者合并体重减轻和咯血时，应给与行肺部 CT 检查。

对于疑似有间质性肺部疾病患者，可考虑行高分辨率胸部 CT 检查；对于疑似有口咽吞咽困难患者，可考虑转诊至语言病理学家处。医生在接诊时应考虑各种导致咳嗽的病理情况，进行鉴别诊断。慢性咳嗽也可能是其他专科疾病导致，如：耳鼻喉科疾病、过敏、胃肠疾病和语言病理学疾病等。

关于结节性甲状腺肿:

临床上通常将甲状腺异常生长称之为甲状腺肿，这是最常见的内分泌疾病之一。若超过 50% 的甲状腺腺体向下生长至胸骨后时，该甲状腺肿被称之为胸骨后甲状腺肿。甲状腺肿的临床症状与病因、甲状腺肿块位置和大小密切相关。

甲状腺功能的增强或减弱会导致常见内分泌症状的出现；而呼吸困难、喘鸣和吞咽困难等症状则与甲状腺肿压迫附近组织结构相关。甲状腺肿一般不会导致咳嗽症状发生，但若甲状腺肿累及刺激喉返神经，则会发生咳嗽。

颈部体检应包括气管有无偏斜的视诊以及甲状腺触诊，其目的是为了评估甲状腺肿的大小，了解有无甲状腺结节。肺功能检查，特别是肺活量测定，有助于判定甲状腺肿是否为咳嗽的病因。

但是，甲状腺肿的大小和生长方向会对流量-容积环产生巨大的影响。胸外或胸内气道阻塞会导致流量-容积环吸入段或呼出段扁平化。有时，胸骨后甲状腺肿会导致限制性上呼吸道阻塞，表现为流量-容积环中呼气段和吸气段的同时扁平化。部分甲状腺肿患者在直立位时流量-容积环正常，但仰卧位或侧卧位时流量-容积环扁平。

胸骨后甲状腺肿可通过手术治疗来改善临床症状，预防肿块进一步生长，除外恶性肿瘤。手术方式包括全甲状腺切除术或偏侧甲状腺切除术。两种手术的并发症类似，包括永久性或一过性声带麻痹、低钙血症和气管软化。大多数甲状腺肿的组织病理学检查显示为良性病变。

临床病程

该名患者在偏侧甲状腺切除术前接受了内分泌科和耳鼻喉科评估。术中，外科医生发现甲状腺一侧下端不规律的延伸至胸骨后，未侵犯周围组织。甲状腺肿块下端直接黏附在喉返神经上，将喉返神经推向侧面。喉返神经被完整地从甲状腺肿上剥离下来。肿块的组织病理学检查显示：多发腺瘤样结节，局部玻璃样变和钙化（图 2A 和 2B），这与影像学上所见相一致。该病理结果明确了诊断：多发结节性甲状腺肿伴钙化。术后，患者咳嗽症状完全消失，无并发症。