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首先将导引导管，经Y阀短连接管与环柄注射器相连接，用肝素盐水冲洗导引导管管腔，无论是经股动脉入路，还是惊桡动脉入路，导引导管均应在0.035英寸导丝导引下送入主动脉根部，送入过程中保持0.035英寸导丝始终露出导引导管头端约10厘米，送入过程最好在透视状态下完成，推动导引导管要轻柔，尤其经桡动脉入路，应避免血管痉挛后，用力推送导管导致血管损伤，送至主动脉根部后，继续保持0.035英寸导丝处于导引导管头端外，以避免导管头端固定在主动脉管壁上，松开Y阀尾部，让血液外流至无气泡排出，撤出0.035英寸导丝，拧紧Y阀尾部，观察压力图形及数值判断，压力正常后推送少许对比剂，以充分让导引导管头端显现，并帮助判断冠状动脉开口的位置，在持续关闭状态下，调整导引导管，并推注少许对比剂，以判断导管头端与冠状动脉开口部位同轴，三，导引钢丝的选择和操作，导引钢丝的分类和选择原则，根据导引钢丝头端，制作工艺钢丝内芯制作工艺的不同进行分类，多数病变可以选用任意厂家生产的普通工作钢丝完成介入操作，血管严重扭曲，鼠尾状闭塞的病变可以选用超滑钢丝，闭塞处有小分支发出的慢性完全闭塞病变，可选用有一定硬度的缠绕钢丝。导引钢丝的操作，钢丝头端的塑形，钢丝使用前要根据病变血管直径，狭窄程度，是否扭曲成角，分支发出的角度等特点进行塑形，塑形时可以将钢丝头端做成两个45度折角，也可以做成一个平滑的C型弧，不同的术者有不同的塑形操作方法，一般采用钢丝穿过导引器后露出三厘米左右，左手固定钢丝与导引器，右手用小注射针头进行塑形，用针头将钢丝头端压在右手食指指肚上，稍加压力滑动，钢丝的推送，将塑形后的钢丝尖端退回到导引器中，右手固定钢丝与导引器的相对关系，左手适当旋开Y阀，将导引器和钢丝一同插入。旋紧Y阀，右手平稳的将钢丝送入，当钢丝体部的标记进入导引器时开始透视，有些钢丝体部没有制作标记，需根据经验，估计钢丝头端到达导引导管尖端附近时及时透视确认，在透视下继续送入钢丝，钢丝尖端到达导引导管口部附近时停止透视和送入钢丝，透视下送入钢丝，通过旋转钢丝调节器控制钢丝尖端指向的方向，方向满意时向前送入钢丝直至到达目标血管远端，注意不要同一方向不停旋转，以免钢丝扭曲打折，不要将钢丝尖端顶在血管壁上用力旋转以免损伤内膜进入夹层。 球囊的选择和扩张 扩张球囊的分类与选择，根据结构可以分为快速交换球囊：操作方便，目前多选用快速交换球囊，otw球囊，在慢性完全闭塞病变预扩张或者需要更换导丝的情形会选择otw球囊，球囊的操作，扩张前的准备去除球囊导管尖端的保护套后，以肝素盐水由尖端冲洗导管的中心腔，注意手指尽量不要触碰球囊，球囊导管尾部接压力泵。 扩张病变 术者左手持钢丝的尾端，右手持球囊尖端将钢丝穿入球囊的中心腔，直至从快速交换侧孔穿出，由助手固定钢丝，术者左手打开Y接头的止血阀，右手送入球囊，稍拧紧止血阀，继续推送球囊至快速交换侧孔进入y接头后，再稍旋紧止血阀，术者左手捏紧钢丝固定其位置，右手继续送入球囊导管，至推送杆标记处开始透视，球囊送入冠状动脉前，要注意指引导管与冠状动脉是否同轴，将球囊小心的送入冠状动脉送至病变处，少量推注造影剂，确认球囊导管的位置，以压力泵加压，同时观察病变是否被充分扩张，如不满意可加大扩张压力，一般应用半顺应性球囊括张时压力不超过14atm，可根据造影显示的球囊长度，估计植入支架的长度，获得满意效果后可退出球囊，准备植入支架，左手捏住钢丝，右手回撤球囊导管，在由血管内退入指引导管内时，需要注意观察指引导管尖端的运动，避免因相对运动指引导管深插入冠状动脉内导致损伤，退至快速交换侧孔处时，稍拧松歪接头的止血阀，以双手配合，一手固定钢丝，另一手退出球囊。支架的选择，冠状动脉支架常分为金属裸支架，药物洗脱支架，判断长期口服双联抗血小板药物的可能性，可以长期口服双联抗血小板药物患者，可考虑药物支架，不能长期口服双联抗血小板药物或出血风险高的患者，可考虑选择裸支架，三，将支架系统，从保护套中取出，尽量不直接触摸支架金属部分，将导引钢丝末端从支架系统尖端插入，通过y阀时应将y阀充分打开，避免支架，与其发生摩擦，固定好导引钢丝位置，将支架系统平滑送入，当支架系统带钢丝的主干部分进入y阀后，将y阀适当关闭，其松紧程度以不影响推送支架系统，可以正常观察导引导管压力，以y阀口不滴血为度。支架系统的第2个标记，进入y阀后开始透视，透视下将支架送入到病变部位，注射少量对比剂，精确定位，确定位置满意后，用加压泵，对支架系统抽吸负压排气，透视观察下逐渐增加加压泵，压力加压原则是根据支架与血管直径之比，确定最大压力。支架应充分膨胀，最大压力不应超过支架系统额定破裂压，必要时选择非适应性后扩张球囊对支架进行后扩张，后扩张球囊长度不应超过支架长度，后扩张时球囊不能接触支架两端以外的血管壁。通过至少两个不同投照角度造影，确认支架植入效果， 后扩张 后扩张的器械选择和操作， 支架球囊是半顺应性球囊不适合进行后扩张，非顺应性球囊可以将压力集中于支架膨胀不全的局部，应选择其进行后扩张，进行后扩张操作时需要球囊精确定位于支架内，避免损伤支架未覆盖的血管，造影显示支架膨胀不全的部位以及支架重叠部位需要高压力扩张，扩张压力参考球囊适应性表显示的直径来决定，一般应在14ATM以上。 术中监测 术中需要注意患者的主诉生命体征心电图以及导管尖端的压力监测，在介入操作过程中时刻关注所干预血管有无撕裂穿孔等并发症以及冠状动脉内血流情况，造影确诊效果与发现并发症， 一，完成介入治疗后，应多体位造影确认病变有无残余狭窄，支架内有无内膜脱垂或血栓形成，支架边缘血管有无撕裂片，支架部位以及远端血管有无对比剂外渗，重要的分支血管有无受累以及靶血管术后的血流情况。 术后处理，基本处理，穿刺部位的处理和观察，患者送回病房。 术后用药， 抗血小板药物，所有患者应接受长期阿司匹林抗血小板治疗剂量为每天100~300毫克，在阿司匹林的基础上加用氯比格雷每天75毫克，金属裸支架植入后至少一个月，药物洗脱支架植入后至少12个月，也可选择其他新型血小板adp受体结抗剂，对于术中应用gp2b/3a的患者，术后可以根据手术的复杂性术后病变血管的timi血流以及患者的出血风险等因素决定停用或继续应用24~48小时， 抗凝药物，术后不需要常规应用抗凝治疗，对于高危患者，如手术过程复杂或病变不稳定的情况，可酌情应用低分子肝素1~3天，其他二级预防药物需要遵循冠心病二级预防用药的指南建议，合理使用调脂药物、ACEI血管紧张素受体拮抗剂，北塔受体阻滞剂等等，肾功能不全的患者，术后水化预防对比剂肾病， 术后监测常规 术后监测的要点是术后并发症，复杂介入或者介入术后情况不稳定的患者，应收入监护室进一步观察治疗，需要关注患者的主诉及生命体征，主要生化标志物的变化，伤口情况，心电图改变等。 |
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