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儿童肿瘤治疗经验 近年来，儿童恶性肿瘤的发病率逐渐上升，已成为儿童主要病死原因之一。儿童恶性肿瘤具有生长迅速、早期转移、恶性程度高的临床特点，男性明显多于女性，发病年龄呈双高峰趋势，35％～50％在3岁之内发病，多为神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、恶性生殖细胞肿瘤等胚胎性肿瘤；另一发病高峰为青春前期，多为肝细胞肝癌、甲状腺癌、骨肉瘤等青春型恶性肿瘤。现将郁仁存治疗儿童肿瘤的经验总结介绍如下。 一、注重小儿体质 儿童恶性肿瘤的发病特点与成人显著不同，胚胎性肿瘤占50％～60％，其发病多在胚胎期就已经开始。如肝母细胞瘤，其可能是在胚胎发育时期肝脏细胞的增生与分化发生异常，另有文献报道肝母细胞瘤与Aicardi综合征有关，肝母细胞瘤患者常常可以检测到染色体异常，认为肝母细胞瘤与遗传也有一定关系。 中医认为儿童肿瘤属“癥积”范畴。在《幼幼集成·护胎》中记载：“儿之初生有病，亦为胎弱、胎毒二者而已。”胎弱者，先天不足，也即现代医学所谓的染色体、胚胎异常，其宜受外邪侵袭，日久气血瘀滞积而成瘤；胎毒者，母体胎孕不慎，邪毒内侵，遗患胎儿，出生后毒邪与气血搏结，聚而成瘤。然而，小儿在生理、病理上又有其特点：生理上，小儿脏腑娇嫩、形气未充、生机蓬勃、发育迅速，五脏六腑成而未全，全而未壮；病理上，小儿发病容易，传变迅速，形气未充，易于外邪侵袭。另外，小儿节制力差，多贪恋甜腻之品，故易食积而伤脾胃；小儿肿瘤多使用手术、放化疗等治疗，这些治疗又多伤及胃口，很容易出现纳差、呕吐、腹泻等多种胃肠道症状。总之，临床上小儿之病多与脾、肾相关。 二、儿童肿瘤治疗特点 儿童肿瘤多发生于胚胎未成熟的幼稚细胞，其放化疗的敏感性较成人高，对放化疗的反应小，预后也较好。郁仁存认为，儿童肿瘤早期少有症状，发现时一般肿瘤负荷较大，生长较快，治疗初期应以手术、放疗、化疗为主，但这些治疗都有不同程度的副作用和远期影响（如发育异常、第二肿瘤等），此时中西医结合治疗显得尤为重要，用中药健脾补肾、改善小儿体质，以达到减毒增效、延长生命的作用。放化疗后要以长期的中药维持性治疗。 （一）中西医结合治疗 郁仁存治疗肿瘤一直倡导中西医结合，在治疗上，郁仁存提出了中西医结合治疗肿瘤的三原则、三结合。三原则即：辨证与辨病相结合，扶正与祛邪相结合，整体与局部相结合。三结合：中医药与手术相结合，与化疗相结合，与放疗相结合。 儿童肿瘤的辨证，郁仁存注重脾肾，对于肝母细胞瘤、肾母细胞瘤等胚胎型肿瘤，郁仁存多从肾论治；对于甲状腺癌、骨肉瘤等青春型肿瘤，多从脾论治。对于不同的肿瘤，在辨证论治的基础上，郁仁存倡导辨证使用抗癌中药，肝母细胞瘤多用姜黄、夏枯草、草河车等药，肾母细胞瘤、骨肉瘤，因肾主骨，肾与膀胱相表里，故多用白花蛇舌草、土茯苓、野菊花等有利水作用的抗癌药，脑瘤多用蜈蚣、全蝎等虫类药。 儿童肿瘤具有与成人不同的特点，如潜伏期短、生长迅速、侵袭性强、很少与环境致癌因素有关。术前常以理气健脾、抗癌解毒为主，术后常以补益气血为主，多以十全大补汤加减；化疗后常常出现血象降低，临床多属脾肾两虚之证，以郁仁存验方升血汤（由鹿角胶、菟丝子、枸杞子、党参、生黄芪等药组成）补益脾肾加减；放疗时出现口干、乏力等气阴两虚之征，常常选用麦门冬汤加味治疗。 （二）中医辨证治疗 郁仁存认为，正因为小儿体质偏虚，乳食未充，先天不固，因而多见发展快、分化差、恶性程度较高的肿瘤，而手术、放化疗损伤小儿元气，影响小儿食欲，导致小儿体质更加衰弱。肾主先天，故而先天不足多责之于肾，脾主后天，故后天失调多责之于脾，因而脾肾两脏在小儿肿瘤的调治中尤为重要。 郁仁存根据中医辨证原则，将儿童肿瘤分为3型。 1．脾气不足，痰毒内蕴型 症见面色少华，疲乏无力，食欲不佳，或恶心呕吐、脘腹胀满，舌淡胖，苔白腻，脉沉细弱或沉滑。治以健脾和胃，化痰解毒。郁仁存对于脾的论治，以健脾、运脾为首务。小儿之病，以夹食为多见，食积伤脾，脾虚生痰，日久可见痰湿、痰热，舌苔以白腻或黄腻为主，此时虽以食积、痰湿为主，但因小儿脏腑未充，故多为实中夹虚证。郁仁存治疗食积多以焦三仙、鸡内金、砂仁三药为主，重者加用保和丸；痰湿多以二陈丸加减，有热者多以温胆汤、橘皮竹茹汤加减化裁。郁仁存一般同时使用小剂量的党参、黄芪等药补脾以助运化；临床上多喜用砂仁，郁仁存认为此药既可以理气助运，又可以开郁化食；喜用焦鸡内金，此药既可以化食，又可化积，炒焦之后更有温性，不伤脾胃，张锡纯用此药软坚散结，用于小儿肿瘤，确是恰当。 2．肾阴亏虚，邪毒内结型 症见头晕目眩，腰膝酸软，耳鸣盗汗，失眠多梦，尿黄便干，舌红少津，脉细数。治以滋补肾阴，解毒抗癌。对于肾的调治，实乃调治小儿先天，肾为五脏六腑之大主。小儿肾元不足，郁仁存多用六味地黄丸加减，钱乙六味地黄丸原治肾怯失音，囟开不合，清·费伯雄云：“此方为足三阴平补之剂，以补肾为主，此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而大开大阖，三阴并治，补方之正鹄也。”故而此方为肝、肾、脾三脏同治之方，小儿常用。正常小儿肾元不虚，肿瘤患者在经历放化疗之后，伤及肾元，郁仁存在六味丸的基础上，肾阴虚者加用二至丸，肾精虚者加用枸杞子、菟丝子，肾阳虚者使用金匮肾气丸，由于小儿之病源自先天，郁仁存加用紫河车峻补先天元气，使小儿元气充足，肾气充足，五脏得以有序生化，则得以调体治病。 3．气虚血瘀，痰瘀内结型 症见局部肿块，时有疼痛，固定不移，倦怠乏力，食欲不佳，大便秘结，舌质紫暗或有瘀斑，脉细弦或细涩。治以益气活血，化痰解毒。郁仁存认为，此型多为肿瘤进展或肿瘤晚期患者，治疗需要攻补兼施，临床多以四君子汤合桃红四物汤加减。 典型病例 张某，男，4岁。2012年5月18日初诊。肝母细胞瘤肺转移，手术3次，化疗后，甲胎蛋白（AFP）245ng／ml。 【方药】 橘皮10g鸡血藤12g草河车10g太子参15g菟丝子10g竹茹10g山萸肉15g枸杞子10g焦三仙30g女贞子15g姜黄10g补骨脂6g生黄芪15g鸡内金10g仙灵脾10g八月札10g当归10g白花蛇舌草15g砂仁10g 【二诊】2012年6月29日。肝母细胞瘤，AFP 231ng／ml，化疗21次，贫血，虚汗，舌淡暗苔薄白，脉沉弱。 【方药】 山萸肉10g菟丝子10g生甘草4g砂仁10g生黄芪15g女贞子15g焦三仙30g鸡血藤12g姜黄10g仙灵脾10g鸡内金10g当归15g太子参15g草河车12g白花蛇舌草15g 补骨脂18g 苍耳子8g 【三诊】2012年7月17日。化疗中，AFP 213ng／ml，食欲佳，贫血。 【方药】 白术10g 姜黄10g 蛇莓20g 金荞麦15g 鸡内金10g 女贞子15g 茯苓10g 补骨脂10g 草河车15g 浙贝10g 砂仁10g 仙灵脾10g 鸡血藤20g 白英30g 冬凌草 15g 柴胡10g 生黄芪30g 太子参30g 山萸肉12g 龙葵15g 白花蛇舌草30g 焦三仙30g 菟丝子10g 党参15g 枸杞子10g 炙甘草6g 【四诊】2012年8月24日。右肺有3cm结节，AFP 561ng／ml，贫血，舌淡，苔白，脉细滑。 【方药】 白术10g 茯苓10g 陈皮10g 竹茹10g 山萸肉10g 补骨脂15g 姜黄 10g 浙贝10g 夏枯草10g 海藻 15g 浮小麦30g 大枣 6g 枸杞子10g 草河车15g 焦三仙30g 白花蛇舌草20g 鸡内金10g 砂仁10g 【五诊】2012年10月19日。肝母细胞瘤，肺转移第4次手术后3日，AFP 1969ng／ml。 【方药】 生地10g 泽泻10g 草河车10g 夏枯草15g 牛蒡子12g 菟丝子10g 山药10g 补骨脂10g 枸杞子10g 海藻20g 焦三仙30g 女贞子15g 丹皮10g 浙贝10g 山萸肉10g 金荞麦15g 鸡内金10g 仙灵脾10g 茯苓10g 姜黄10g 白花蛇舌草15g 冬凌草15g 砂仁10g 【六诊】2013年2月1日。肝母细胞瘤术后2年余，肺转移4次术后，复查AFP 27.27ng／ml，血红蛋白（Hb）10g／L，未行胸部CT。偶有咳嗽，有痰，食欲欠佳，纳可，睡眠可，大便2～3日1次，盗汗，自汗。脉细滑数，舌淡红，苔薄白。 【方药】 前胡10g 山萸肉15g 金荞麦15g 太子参30g 仙灵脾10g 浮小麦30g 杏仁10g 丹皮10g 冬凌草15g 党参15g 草河车15g 焦三仙30g 瓜蒌20g 夏枯草15g 牛蒡子12g 菟丝子10g 枸杞子15g 鸡内金10g 浙贝母15g 海藻20g 生黄芪30g 女贞子15g 白花蛇舌草30g 砂仁10g 15剂。每剂用2日。 按本例患者经历了两个阶段。一者肿瘤进展期，需配合化学药物治疗，化学药物的运用常常会导致脾肾两虚的表现（如白细胞低下、贫血等），治疗以健脾补肾为主，以抗癌解毒为辅。二者术后维持期，此时多属气虚血瘀、余毒未尽之证，临床以益气活血、抗癌解毒治疗。中医认为小儿体属纯阳，明代医家万全提出小儿“三有余，四不足”，治疗方面提出“首重保胃气”，“五脏有病，或泻或补，慎勿犯胃气”，特别注重从脾肾两个方面来调治小儿疾病。郁仁存在前人的基础上，提出肿瘤的“内虚学说”，同样注重脾肾两脏的调治。郁仁存认为，小儿肿瘤要注重先天不足、后天失养这个基础，注意健脾、运脾，补肾、养肾，才能在控制肿瘤的基础上保存患儿体质。 （张青） 郁仁存批阅意见 小儿恶性肿瘤日益多见，近年应用中医药结合西医手术及放化疗治疗许多小儿恶性肿瘤获效颇丰，因此众多患儿专程来求治。根据中医对儿童肿瘤的看法结合临床经验，我们提出了中医药治疗儿童恶性肿瘤的治则以及配合现代手术、放疗、化疗的中医药治法。鉴于小儿恶性肿瘤与成人肿瘤病性、病情发展及凶恶程度上不同，故需根据儿童肿瘤的特点进行中医药治疗，这篇文章做了初步阐述。我们将更多地积累经验，深化研究，虽将儿童肿瘤大致分为三型，但小儿年幼，症状不显或变异较多，故应灵活掌握，根据年龄和体质强弱不同在中药剂量上必须掌握好。总之，中医药治疗儿童恶性肿瘤在中西医结合治疗中的重要作用值得进一步探讨。 温馨提示：以上仅供医界同道参考，临床还需谨慎使用。本文部分文字和图片来源于网络，仅供学习交流使用，不具有任何商业用途，版权归原作者所有，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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