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CVD 老年患者抑郁症发生风险增减 图源 文献 1 随着人口老龄化趋势加剧，国内面临社会保障体系不完善、空巢家庭增多、农村养老制度实施不完善等现实挑战，养老保障体系难以满足老年人经济支持、身体及精神慰藉的多重需求，全球范围内约 1/3 的老年人存在抑郁症状，国内老年人群抑郁症患病率高达 39.9%，且在过去 20 年中快速增长，近年来多项研究表明：抑郁症的发生与多种慢性疾病如卒中、糖尿病 、心血管疾病（CVD）间均存在密切联系。 CVD 患者大多情绪低落、消极悲观, 甚至产生轻生的想法。以往研究认为, 负面情绪的产生多为患者对疾病预期或因经济拮据所致，然而, 部分患者心脏病情稳定后, 情绪依然未能改善，此外，在各种心脏疾病的患者中, 经常看到抑郁的阴影, 无论是冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、心力衰竭及心脏移植中, 抑郁、焦虑、烦躁等与抑郁性负性情绪体验都可与患者相伴相随。1. CVD 发生多于肥胖、吸烟、缺乏体育活动等危险因素有关，这些特征同时亦为抑郁症风险因素。2. 下丘脑垂体肾上腺轴的亢进在抑郁症中很常见，继发的高皮质醇血症可能与 CVD 和其他慢性心脏代谢疾病有关。高皮质醇与高血压、动脉粥样硬化早期、血栓前期作用和糖尿病风险增高有关。3. 抑郁症患者常伴体内炎症介质水平升高，如：细胞因子、急性期蛋白、白细胞介素、肿瘤坏死因子等，这可能反过来与心血管事件发生相关。4. 抑郁可导致免疫介导的胰腺 β 细胞的破坏，从而导致胰岛素抵抗和糖尿病，二者同为 CVD 的重要危险因素。5. 血小板反应性增强：抑郁症患者血小板反应性增强的机制包括血小板凝血酶反应增强和血小板因子表达增加。抑郁症患者血小板聚集的增加也被归因于内皮型一氧化氮合酶活性的降低。此外，高血小板血清素密度，降低血清素转运体结合，以及血小板血清素水平的降低也可能增加抑郁患者的血小板反应性。血小板反应性的增强随着抑郁症状的改善而减弱。美国预防服务工作小组 (USPSTF) 指南建议所有成年心血管疾病患者都被视作存在较高的抑郁风险，应使用有效的问卷进行筛查。美国心脏协会建议所有冠心病患者应使用至少 2 项患者健康问卷 (PHQ)-2 进行筛查。PHQ-2 筛查呈阳性患者应进行 9 项 PHQ-9 评估。建议在住院期间定期进行抑郁症筛查。欧洲心脏病学会指南在心力衰竭患者中提供了类似的常规筛查建议。女性及年轻患者的心血管危险分层中，也建议筛查抑郁症，并为临床实践中罹患心血管疾病的高危患者识别可改变的危险因素。目前尚缺少抑郁症常规筛查对心血管事件结局影响的数据，但心脏病专家积极参与抑郁症筛查可减少抑郁症相关病征，并提高患者的生活质量降低自杀风险。1. 鉴于不同抑郁症筛查工具间敏感性和特异性存在差异，筛查阴性并不意味着排除抑郁症的存在。在有压力的生活事件和/或临床状况发生变化的情况下，可以考虑每年或更频繁地对抑郁症进行重新筛查。2. 如果最初抑郁筛查采用 PHQ-2 结果为阳性，应使用 PHQ-9 或其他测量方法评估抑郁症严重程度。此外还应评估焦虑或物质使用障碍和其他增加心血管风险的社会心理风险因素，包括社会经济地位，紧张的生活环境、社会孤立、敌对/易怒和其他精神障碍。值得注意的是：CVD 患者抑郁筛查工具特异性从 71% 到 91% 不等。因此，问卷中对抑郁症筛查阳性不应作为抑郁症的诊断。此外，抑郁症诊断需要排除任何终身躁狂或轻躁狂发作，以及任何其他可能解释这些症状的精神或医疗状况。因此，使用结构化仪器进行额外的诊断评估应由初级保健或精神科医生、心脏病专家合作进行。此外，建议通过排除其他常见精神疾病、内科疾病 (如甲状腺功能减退、阻塞性睡眠呼吸暂停和慢性疲劳综合征) 以及医源性原因 (如干扰素) 来最终确定抑郁症的诊断。[1] 黄紫婷, 罗颜, 苏鹤轩, 等. 中国老年心血管代谢性共病与抑郁症状的关系 [J]. 中国慢性病预防与控制, 2021, 29(9):5.[2] Mkj A , Aqb C , Vaduganathan D M , et al. Screening and Management of Depression in Patients With Cardiovascular Disease: JACCState-of-the-Art Review - ScienceDirect[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019, 73( 14):1827-1845.[3] 于永涛. 心脏病与抑郁障碍的认识及处理 [J]. 医学综述, 2008, 14(7):2.[4]Heidi, Sivertsen, Guro, et al. Depression and Quality of Life in Older Persons: A Review[J]. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 2015, 40(5-6):311-339.
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