股骨假体周围骨折应如何处理？

据报道，初次髋关节股骨柄假体周围骨折(PFFs)的发生率为1%~ 11%，而翻修髋关节股骨柄假体周围骨折的发生率高达18%。随着全髋关节置换术(totalhip arthroplasty,THA)适应证的不断扩大，越来越多的假体被用于年轻患者和有较高功能需求的老年患者。预期寿命的延长以及关节成形术数量的增加促进了PFFss的总体增加。

1995年Duncan和Masri提出温哥华分型，此后该分型一直是指导术者选择的最常用分型。最近，它被扩展并整合到人工关节周围骨折的统一分类系统(UCS-PF)中。对于PFFs，也有特定的骨折模式，与非骨水泥或骨水泥柄相比，其发生率明显不同。此外，非典型模式已经被报道和假体周围非典型股骨骨折(paff)现在被接受。以往，PFFs的治疗与高并发症发生率、不良结局和需要进一步手术相关。在老年患者中，这些骨折可导致频繁而严重的合并症:多项研究表明，85岁以上的患者PFFs后功能结局较差，日常生活活动能力丧失更严重，死亡风险增加。

全髋关节置换术后假体脱落可分为术中假体脱落和术后假体脱落。骨水泥型和非骨水泥型初次THA的术中骨折发生率分别不到1%和5.4%，而翻修术中PFFs的发生率较高，骨水泥型和非骨水泥型分别高达3.6%和20.9%。

术后PFFs可能与假体松动有关，伴有或不伴有骨溶解，通常发生在低能量创伤时。据估计，初次THA后其发生率低于1%，而翻修术后高达4%。Lindahl等发现，1979年至2000年瑞典国家髋关节登记系统记录的全髋关节置换术后并发症的年发生率在0.045%至0.13%之间，而累积发生率在0.4%至2.53%之间。这些骨折可以是对患者功能影响很小的轻微损伤，也可以是需要大重建的灾难性损伤。

PFFs的治疗取决于5个重要因素:骨折的水平，内植物和骨折的稳定性，骨储备的质量和数量，患者的因素(如年龄，合并症和功能需求)，以及外科医生的经验。本综述旨在描述PFFs治疗的最新进展，并提出一个总结，以指导治疗选择。

根据系统评价和meta分析首选报告项目(PRISMA)指南对有关髋柄周围PFFs治疗的研究进行系统文献回顾。纳入包含THA或股骨头置换术后PFFs管理相关信息的研究。排除感染、TKA假体周围骨折、髋臼骨折患者。由两名作者独立筛选标题和摘要并删除重复。两位作者均审阅了可能符合条件的研究的全文，并通过两位作者和资深作者的讨论解决了差异。我们最初的搜索提供了2,156篇文章，应用纳入和排除标准后，我们总共确定了49项研究。

术中骨折

分型股骨骨折可发生在股骨假体置入之前或之后，可以在手术中或术后即刻通过x线片识别。作者提出了几种分类方法，包括修正的温哥华术后PFFs分类。温哥华分型的重点是骨折的位置和形态，以及内固定的稳定性。A型为不累及骨干的近端干骺端骨折;B型为不妨碍长柄固定的近端骨干骨折;C型骨折超出最长翻修柄范围。每种类型又分为不同亚型:亚型1为单纯皮质穿孔，亚型2为无移位的线状骨折(所谓的裂纹)，亚型3为移位且不稳定的骨折。（图2）

图2.术中PFFs的温哥华分类图示。

术中PFFs的处理

术中PFFs的处理取决于骨折的位置、类型和柄的稳定性。此外，一些术中PFFs可能在手术中被忽视，或者它们可能是外科医生在术后x线片上发现的骨折(“早期术后PFFs”)。在这种情况下，必须选择限制负重或立即翻修手术。

温哥华A1PFFs亚型（近端干骺端皮质穿孔）。这些骨折是常见的，特别是在翻修手术中，由于以前的手术骨量减少或骨溶解。它们很少影响种植体的稳定性，因此可以采用局部自体移植物治疗，也可以忽略，不需要限制负重。

温哥华亚型A2PFFs（未移位的线性裂纹）。它们发生在股骨扩髓钻或股骨柄置入时，通常累及股骨内侧颈和股骨距。置入柄之前进行的环扎固定。当假体柄插入处出现无位移的线性裂纹时，应在术中评估假体的稳定性:如果假体柄是稳定的，环扎固定(甚至一根钢缆即可)可能会防止骨折进一步发生。如果假体不稳定，则骨折必须被视为A3亚型PFFs。

温哥华A3亚型PFFs(移位或不稳定的股骨近端或大转子骨折)。它们是最常见的需要处理的术中骨折，在初次非骨水泥THA和翻修时都可能发生。如果这些骨折涉及股骨距，它们通常会破坏干骺端区域的紧密性，并可能发生柄不稳定或下沉。多次环扎加长颈头(以防轻微下沉)和足够的柄稳定性足以提供术后立即的负重。否则，必须使用较长的假体柄获得比骨折更远的固定。如果准备了短干骺端假体，转换成常规长度的假体，并在骨折线短的情况下进行环扎就足够了。

孤立的大转子骨折可以通过各种固定装置治疗:钢丝、钢缆和爪形钢板都可使用(图3(a))。当进行扩大转子截骨术(ETO)以取出之前的内固定物时，可能会发生在ETO碎片或股骨剩余内侧部分的骨折(图3(B))。由于ETO通常不会超过13-15cm，因此可以在非骨水泥型股骨柄周围用环扎器包裹股骨近端。此外，如果ETO骨块在大转子基底部有劈裂的风险，可以采用结构性移植来防止骨折。

图3。术中温哥华A3亚型PFFs。温哥华A3型术中假体脱落常发生于翻修手术中，可通过环扎固定假体周围。A.股骨转子下骨折后畸形愈合，采用THA治疗;术中发生骨折，采用爪形钢板和环扎进行股骨转子近端骨折块的固定。B.在移除远端固定良好的股骨柄的ETO(截骨碎片和股骨近端内侧部分)上发生A3型PFFs。

温哥华B1PFFs亚型（骨干皮质穿孔）。皮质穿孔可能是有意的(用于取出柄的开窗术或用于取出螺钉的取芯术)(图4(A))，也可能是扩髓过程中的意外。柄的长度应该用超过穿孔位置至少2个股骨直径的长度，最好用自体骨封闭穿孔。这在转子下区域的外侧/前皮层受累的情况下更有效，因为在这些水平上应力更高。如果最长的柄已经使用，但保护似乎不够，应增加一个结构性的内植物或钢板。如果术中忽略了陷阱，并且在术后x线片上看到有骨折风险的穿孔，则应限制负重，或进行翻修手术，以避免可预测的后果(图4(B))。

图4。术中温哥华B1亚型PFFs。术中或术后x线片均未充分考虑螺钉取出引起的穿孔(A)，没有采取任何行动。近端骨干的外侧皮质是股骨的主要张力区域，穿孔是一个明显的应力集中点:可以预见，在预期的负重点(B)发生了PFFs。

温哥华B2亚型PFFs(无位移线性裂纹)。这些骨折通常是由拉拔或插入未骨水泥的假体产生的环向应力引起的。如果术中发现，应在置入假体前使用环扎钢丝来防止骨折线的扩展。手术后确认的稳定骨折形态可以通过观察和保护负重长达12周的方式进行治疗。不稳定的骨折形态(短斜形或近柄尖的横形)应手术治疗，如B3骨折。

不稳定的骨折形态(短斜形或近柄尖的横形)应手术治疗，如B3骨折。这些骨折通常发生在翻修时股骨脱位或大力扩髓，或在高度骨质疏松的患者。在植入长柄假体之前必须将骨折稳定下来。相互垂直放置的双结构性移植物(前部和外侧皮质)或结构性移植物和钢板的组合可用于增加骨储备。皮质高嵌体结构桥增加了皮质强度，显示出良好的临床效果，也可以预防性使用。即使环扎固定看起来足以提供骨折稳定性，也需要超过骨折2个皮质直径的长柄来实现轴向稳定(图5)。

图5。术中温哥华B3亚型PFFs。1例骨质疏松患者行全髋关节置换术时发生B3型PFFs。将骨折的骨干部分用多个环扎合成，并植入与骨干相匹配的非骨水泥模块化假体。之后，使用缝线固定大转子和小转子与假体近端体部。

温哥华亚型C1PFFs（柄远端皮质穿孔）。结构性的同种异体或自体骨移植对于避免术后潜在骨折的应力集中以及防止骨水泥渗漏具有重要意义。如果穿孔较大且不在柄下方，则存在应力升高，术后骨折风险较高，因此应将缺损与结构性植骨或钢板重叠。

温哥华亚型C2PFFs(延伸至膝关节上方的无移位线性裂纹)。具有固有稳定性(长螺旋型)的骨折可通过多次环扎治疗。不稳定型骨折或骨储备不足的骨折应采用结构性植骨和/或钢板(如B3亚型所述)治疗。

温哥华亚型C3PFFs(超过最长股骨柄假体的股骨远端移位骨折)。这些骨折根据骨质量采用锁定钢板或标准钢板固定。如果这种骨折扩展到柄的顶端，钢板应该充分覆盖柄，以防止两个内植物之间的应力增加。如果骨折位于股骨远端，且股骨柄较短，则采用逆行髓内钉治疗理论上是可行的，但这需要一种新的入路，因此似乎不如将已经开放的入路向远端延伸至股骨更可行。

温哥华D型PFFs(分为髋关节和膝关节置换术)。术中改良温哥华分型未考虑D型骨折讨论。应根据外观进行B型或C型PFFs的处理，特别注意不要在植入物之间产生应力增加。因此，钢板固定(最终以结构性移植物加强)应重叠THA和全膝关节置换术(TKA)的假体柄，从而使应力沿整个股骨逐渐分布。

术后骨折

分型主要根据解剖部位提出了多种分型方法。Roffman和Mendez首先引入了种植体稳定性的概念，而Duncan和Masri随后巩固了骨折位置、种植体稳定性和骨质量的重要性，发展出一个有效的分类系统(温哥华分类)，并得到扩展(图6)。

图6.术后PFFss改良温哥华分类图示。

A型骨折位于转子区(“骨突”)，并细分为大转子(AG)或小转子(AL)骨折。

B型骨折是指假体柄周围或远端(假体“床”)的骨折，这是最常见的类型(占所有术后假体骨折的80%)。除特殊情况外，这些骨折需要手术治疗。B型假体骨折分为3组:B1型假体骨折，假体稳定，骨储备充足;B2型骨折中，假体松动，但存在满意的骨量;B3型骨折有严重的骨丢失和松动。此外，还描述了B2PFFs的亚型(爆裂型、翻盖型、反向翻盖型、螺旋型)。此外，有证据表明，不同的B2亚型在非骨水泥型和骨水泥型柄上的流行率不同，而且明显不同于柄的几何形状。爆裂骨折是一种高度粉碎性骨折，在骨水泥型假体中更为常见。翻盖型骨折累及内侧皮质，包括残留颈、距和小转子，柄可稳定或松动，多见于解剖型和楔形设计的非骨水泥内固定。反向翻盖型表现为外侧皮质移位骨折，呈“反向倾斜”型，柄经常松动。螺旋形在骨水泥种植体中更常见。

C型骨折是指远低于假体尖端的骨折(“清除”假体)，而D型假体骨折(与UCS-PF一起引入)是指位于THA股骨假体尖端和TKA股骨假体之间的骨折(“分离”假体)。对于D型骨折，需要考虑膝关节假体的一些关键点:骨折相对于膝关节股骨假体的位置、TKA可能的松动以及假体的类型(初次或翻修)。这个概念首先由Su等人提出，后来由Fakler等人发展。

术后PFFs的管理

手术治疗的目标是通过稳定的假体恢复解剖结构和长度，维持或增强骨量，早期活动和早期愈合。髓内(翻修柄或C型PFFs的髓内钉)或髓外(钢板、环扎、结构性移植物)技术，或两者的结合，被用于实现这些目标。股骨假体的稳定性决定了骨折的正确处理:如果假体柄保持良好固定，骨折可以用接骨术治疗，否则必须考虑翻修假体。术后PFFs的治疗流程流程图见图13。过去提出的保守治疗(保护负重、牵引、石膏和支具)。无论如何，松动翻修率在19-100%之间，骨不连/畸形愈合率高达45%，结果很差。然而，有些病人从内科和麻醉的角度来看并不适合手术，因此保守治疗仍然是唯一可能的选择。

在获取病史时，应注意注意既往的腹股沟或大腿疼痛，以评估损伤前THA的潜在问题，如感染或松动。如果有伤前的x线片，也应该进行检查和仔细检查。首先，必须排除感染，特别是当发现松动时。术前抽吸培养可能需要长达2周的时间才能获得明确结果，因此对于PFFs是不可行的。因此，建议在手术时抽吸关节液进行术中革兰染色和术中α-抗体素检测，并在假体周围软组织取样进行术中冰冻切片。如果有高度怀疑并经术中检测证实，应放弃一期翻修，而采用二期翻修。

从x线片上很难评估柄的稳定性和骨质量，因此，术前对B1型和B2型PFFs的区分并不确定。计算机断层扫描(CT)可用于评价骨-干界面。尽管对术前图像进行了仔细检查，但在被判定为稳定的假体中，约有20%在术中发现为松动。

术前规划至关重要。即使按计划进行了骨固定，建议在术中发现可能的活动时准备一个翻修植入物。此外，还应提供结构性同种异体移植物。事实上，它们可以用于固定和翻修，因为它们提供的固定具有恢复骨量和增加皮质强度的潜力。他们的目的是在机械力和生物力学上增强结构。在固定手术中，它们与钢板一起使用，在股骨的内侧和(或)前部，双平面结构比单平面结构更稳定。在翻修时，它们被用于加强骨折、近端后内侧的股骨距，或超过应集中区(如翻修柄的尖端接触前皮质)。术中透视有助于提高骨折复位的准确性和内固定物的位置，并可以动态检查结构的稳定性。术后康复是个体化的，可能需要保护负重长达12周，直至达到放射学愈合。

温哥华亚型AGPFFs（大转子骨折）。这些骨折通常是稳定的。小于2cm的骨折块近端移位应采用保守治疗(图7(A))，保护负重，避免主动髋关节外展6~ 12周。手术适应证为近端移位超过2.5cm，外展不稳定、无力，或骨折不愈合伴疼痛。大转子的固定可使用环扎钢丝或转子爪钢板;在骨不连或残留缺损的情况下，建议自体移植(图7(B))。

图7。术后温哥华亚型AG型PFFs。如果大转子骨折(温哥华AG)没有移位，可以采用保守治疗(A)，如果近端移位超过2.5cm或存在骨不连，可以采用手术治疗，最终进行植骨(B)。

如果骨折伴有股骨近端骨溶解，而假体稳定，这通常归因于聚乙烯磨损，可通过髋臼翻修、打压植骨和大转子固定进行治疗。如果骨溶解向远端扩展，假体可能会松动，建议翻修。

温哥华亚型ALPFFss（小转子骨折）。这些骨折采用保守治疗。较大的后内侧股骨距碎片(虽然不常见)可能会损害近端柄的稳定性，翻修柄和远端骨干固定是必要的。无论如何，一个大的碎片涉及到柄的“骨床”，因此应该分类为B型PFFs(稳定或不稳定的茎)。

温哥华亚型B1型PFFs(骨折位于稳定的股骨柄水平)。无移位的B1骨折可以保守治疗，如果骨折具有固有稳定性，但如果患者适合手术治疗，现在首选手术治疗(图8)。移位骨折需手术治疗(图9(A)和图9(B))。对于无移位和移位的病例，根据骨折类型、是否需要解剖复位、是否需要环扎假体、是否需要结构性植骨以及术者的偏好和习惯，均可选择微创钢板接骨术(MIPO)或切开复位内固定术(ORIF)。

图8。术后无移位的温哥华亚型B1PFFs。具有稳定柄(温哥华B1，或Capello等提出的A1)的翻盖型骨折可采用柄保留和内固定治疗。

图9。术后移位温哥华亚型B1PFFs。倒置翻盖型骨折(A)可采用ORIF治疗，无需翻修(B)，前提是柄是稳定的。

如果骨折是横形或短斜形，或内侧粉碎性骨折，或在骨水泥假体上，机械愈合和生物愈合的潜力都会降低。在这些情况下，翻修长柄可能会增加异体结构移植物，或联合手术和药物方法，以减少固定结构失败的风险。

温哥华B2亚型PFFs(骨折围绕不稳定的股骨柄，骨质量良好)。这些骨折应通过翻修治疗，长柄假体超过最远端骨折线至少2个股骨直径长度(图10(A)和图10(B))。骨折的股骨近端应始终稳定在假体和/或股骨远端。在某些情况下，额外的旋转稳定性可能是必要的，使用髓外强化(钢板或结构性异体移植物，或两者的组合)。打压植骨技术和使用骨水泥柄。

图10。术后温哥华B2亚型PFFs。A.带不稳定柄的翻盖型骨折(温哥华B2CS，或Capello等人提出的A2)。B.术后x线片显示长柄翻修加多环扎接骨术。

温哥华B3亚型PFFs(骨折柄不稳定，骨质量不佳)。由于骨储备不足，这些骨折难以治疗(图11(A))。无论如何，这些骨折应采用长柄翻修或同种异体复合假体(APC)或股骨近端置换术治疗。对于需求低的患者，建议使用远端锁定的假体作为挽救性治疗。股骨近端剩余部分可以包裹在新结构周围(图11(B))。双移植物常与这些结构一起使用以提高关节稳定性。打压植骨技术和骨水泥柄也有应用。

图11。术后温哥华B3亚型PFFs。B3型PFFs(A)经APC处理。(B)在固定良好的保留的髋臼壳中加入双活动杯。

温哥华C型PFFss(无柄骨折)。当骨折发生在茎尖以下时(图12(A))，通常认为种植体是稳定的，但仍应仔细检查骨种植体界面是否有松动迹象。这些骨折可以使用标准的接骨技术进行治疗，单侧钢板固定是温哥华c型PFFss的主要治疗方法(图12(B))。在可能的情况下，应采用间接复位技术和MIPO，将钢板放置在肌下骨膜上平面，以保留骨折部位的血运。重要的是要避免钢板和股骨柄之间的应力升高:靠近股骨柄尖端的骨折需要在股骨柄近端跨越较长的钢板。理想情况下，股骨柄的整个长度应该达到转子下区域。在柄上，钢缆和锁定螺钉的组合似乎保证了结构的稳定性。

图12。术后温哥华C亚型PFFs。采用ORIF治疗的C型PFFs(A) (B)。

温哥华D型PFFs(两处置换间骨折)。根据Su等的分型，考虑到股骨假体的稳定性(Su分型1~ 2型)，按照之前的描述将PFFs视为温哥华C型。在进行初次全膝关节置换术后发生骨折的情况下，可选择逆行锁定髓内钉。另一方面，股骨假体的稳定TKA上的PFFs需要使用钢板进行骨固定术。当由于骨折(Su3型)或无菌松动而观察到TKA股骨假体松动时，唯一的治疗方法是TKA全翻修术。必须注意，在所有情况下，不要在髋部和膝部之间留下一个薄弱的部分。为了避免增加的机械应力和新的后续假体间骨折，建议使用额外的预防性钢板和/或使用结构移植物重叠两种内植物来加强结构。当髋关节和膝关节股骨假体都没有足够的稳定性时，也可以考虑全股骨假体。

由于每年全髋关节置换术的增加，全髋关节置换术将变得更加频繁，其治疗对骨科提出了重大挑战。假体设计的差异性、骨水泥假体或非骨水泥假体、难以确定骨折的“真实”层面以及假体的实际稳定性，这些都阻碍了标准化治疗的定义。当需要进行翻修手术和接骨术时，必须考虑手术既不是翻修，也不是固定骨折。PFFs具有必须考虑和必须解决的特殊特性。单钢板(即使采用保留生物学功能的MIPO技术)在B1PFFs中存在局限性，尤其是对于骨折形态不稳定或存在生物学功能障碍的B1PFFs。锁定钢板适用于骨质疏松骨，多轴锁定钢板适用于股骨柄周围。模块化非骨水泥翻修柄(凹槽锥形或全涂层)易于使用，但至少需要5cm完整的骨干来保证稳定的远端固定，而近端骨块的合成对功能(肌肉附着)和骨量保存至关重要。无论是在翻修还是固定手术中，结构性植骨都可以增加机械和生物的支持，有助于恢复骨量，为以后的手术提供帮助。应避免应力集中，并在危险点上使用钢板或结构移植物。如果存在大量骨丢失，APC或肿瘤假体的使用是有证据支持的。在有良好稳定的水泥套的情况下，可以提出水泥-水泥修补术。此外，采用长骨水泥翻修柄进行打压植骨B2和B3PFFs已成功应用。

总之，高水平的专业技术是手术治疗胫骨后凸骨折的基础，因此此类骨折应在具有大量关节翻修术和创伤外科手术的专门中心治疗。

文献来源：TreatmentAlgorithm of Periprosthetic Femoral Fracturens