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原文标题： Periprosthetic fractures：bespoke solutions 原文作者：A. T. Yasen,F. S. Haddad 原文出处：Bone Joint J 2014;96-B(11 Suppl A):48–55. 髋关节假体周围骨折治疗策略（上）
近年来，随着关节置换手术技术的进步和患者年龄的增长、活动的增加、预期寿命的延长，关节置换术后的假体周围骨折发生率也在逐年增高。 假体周围骨折可以发生在手术过程当中或者是手术以后，虽然髋臼部分也可能出现相应的骨折病变，但是股骨近端部分是骨折最常发生的部位。现如今越来越多的新的、复杂的骨水泥或非骨水泥型假体周围骨折出现在我们面前，我们面临最大的挑战就是当患者是老年患者时，发生假体周围骨折时可能会出现的非常严重的骨缺损，这类伴严重骨缺损骨折的正确外科处理是极具挑战性的，另外其术后康复起来也是比较困难的。 本文的目的就是对目前用于处理股骨假体周围骨折的植入物以及相应的翻修技术手段进行回顾，以期为股骨近端假体周围骨折的临床治疗提供一些指导。
据相关文献统计，髋关节置换术后股骨假体周围骨折的发生率大约占全部的全髋关节置换病例的0.045%到0.13%之间，但是随着翻修手术的进行，该类骨折的累计发病率高达2.1%到4%。 这类骨折所需的治疗往往极其复杂的，同时会产生极为高昂的手术费用以及在处理过程中伴随而来的高致残率和高死亡率。这类骨折多发于老年患者，他们中的许多人都伴有其他相关疾病，并且在术后的康复过程也是极为困难的。老年患者多由于骨质较差因而引起骨量减少，因此翻修时植入假体进行固定的过程将会非常地困难。此外，之前的手术过程可能在髋关节周围造成骨质破坏以及皮肤上的组织疤痕。耐心对于成功的治疗是非常重要的，我们在手术前要制定详细谨慎的术前计划，应用合适、专业的内植物，并且对潜在的危险有着清醒的评估，尽量避免术中的易犯错误。 髋关节假体周围骨折可能涉及股骨和/或髋臼骨折，虽然近年来髋臼骨折的发生率也在逐年增加，但是最常见的假体周围骨折仍然是股骨骨折。因而本文将重点讨论股骨假体周围骨折的处理方法。
股骨假体周围骨折的分型方式多种多样，一部分的分类是基于骨折发生的位置以及骨折的形式，不过，温哥华分型(表1)因其考虑了诸如植入假体的稳定性和股骨周围骨质等一系列因素，因而是目前为大家所广泛认可的一种骨折分型方式，对其相关的一些测试也已经证明了它的合理性和有效性。 近期，温哥华假体周围骨折分型系统已被Duncan and Haddad纳入并扩充作为一个新的统一的分型系统 (Duncan and Haddad, AO Foundation Publications, 2013)，该分型系统可以用于对任意类型的假体周围骨折进行分类，且不需要考虑骨折发生的具体位置。 表1，股骨假体周围骨折的温哥华分型方式：
一些临床研究表明，髋关节假体周围骨折时，若不进行手术而采取保守治疗，其效果并不理想。进行手术治疗的目的是通过手术尽可能地恢复骨折前的髋关节功能状态以进行早期的活动来促进肢体康复。这就需要通过手术来恢复肢体长度，纠正假体的旋转及骨折的对位对线，以保证髋关节的稳定性。 各类外科手术在上述方面均有不同程度的优势。我们可以通过髓内固定、髓外固定或两种固定相结合的方式来取得骨折部位的稳定性。一般情况下，温哥华B1骨折可以进行闭合复位，也可切开复位内固定；而对于温哥华B2型骨折，多数学者建议采用长柄假体进行翻修，因为这样可以借助移植骨板及髓外固定来加强翻修后的固定；如果是温哥华B3型骨折，由于此时骨量的不足，其重建过程将会非常的复杂（图1）。
早期研究指出，股骨假体周围骨折进行手术治疗翻修后所取得的临床效果极为有限，具有较高的并发症发生率和失败率。部分原因可能是因为我们对患者所选用的治疗方式不当，如对假体松动型的假体周围骨折（如温哥华B2型和温哥华B3型骨折）进行内固定。据Haidar教授及Goodwin教授报道，温哥华B3型假体周围骨折若使用加压钢板进行固定的话，其失败率为100%。Lindahl教授等人在其文献回顾中发现，若将温哥华B2型骨折误认为是温哥华B1型骨折对其进行处理，翻修后的失败率将大大提高。术前的X线片并非完全可靠，因而我们建议术中检查假体的稳定性，如果怀疑股骨柄假体固定不稳定，此时需进行翻修手术。 温哥华B1型假体周围骨折 对于温哥华B1型骨折，目前有多种方法可用于对其进行固定：单纯的环扎技术—如钢丝、钢缆或绷带环扎—并不能为其提供足够牢靠的固定；许多钢板也可以应用，包括动力加压钢板（DCP）和动力髁螺钉（DCS）钢板，并已取得了一些不错的效果；其他技术，例如Mennen钢板（CMW实验室，英国埃克塞特），不过其表现平平。 动力加压钢板和动力加压螺钉板可通过单皮质螺钉固定于假体柄附近，双皮质螺钉固定于股骨远端（远离假体柄）。不过目前存在一个问题，即螺钉的打入可能破坏假体柄周围的骨水泥，所以在骨水泥固定良好的股骨近端打入螺钉时一定要小心。 如果是非骨水泥柄，可能无法取得牢靠的固定，这也许可以通过钢板近端环扎技术得以缓解，不过Ogden钢板的临床效果褒贬不一：虽然钢缆的生物力学强度要强于钢丝，不过生物力学研究及临床研究指出钢板钢缆固定系统易于失败。如果股骨柄假体固定牢靠，出现横行骨折，此时采用钢板近端环扎技术固定时可能因旋转不稳定从而造成固定的不牢靠。有学者推荐Dall-Miles 钢板钢缆固定系统（Stryker Orthopedics, Mahwah, New Jersey）联合其他固定方式进行固定，如果假体松动采用长柄假体进行翻修，若假体稳定，则加用移植骨板。股骨近端单皮质螺钉的使用大大增强了固定的力度，所以我们优先选择单皮质螺钉进行钢板近端的固定而非近端环扎技术。 皮质骨贴附移植骨板（Corticalonlay allograft struts）可以看作是一种“生物型钢板”，因为这种移植骨板除了像钢板那样具有固定作用，同时它还可以贴合到患者自身的股骨上，保证骨量的同时加强骨皮质力量，促进骨折生长。为了增强移植骨板与患者股骨的融合，可以对同种异体移植骨板的内表面进行加工使其毛刺化，以使得移植骨板与患者自身股骨的接触面积最大化。有研究指出，这一技术的骨折愈合率和十年存活率接近100％。然而，这种技术也有其缺点，如骨板不易取得以及费用较高，此外，在使用同种异体骨时也需要考虑传播性疾病的可能。 双钢板或钢板联合移植骨板进行双轴或双平面固定对于骨折部位固定的牢靠性要远远高于使用单钢板进行单轴或单平面固定，尤其是在钢板使用股骨近端单皮质螺钉进行固定时。通常将金属钢板置于股骨外侧，同种异体移植骨板置于股骨前侧或内侧。有研究显示，内侧支撑钢板或骨板可取得的生物力学稳定性最大，不过技术操作难度较大。使用支撑骨板的临床预后较好可能与同种异体骨能更好地促进骨折的愈合有关，Haddad教授等人报道温哥华B1型骨折采用皮质骨贴附移植骨板联合或不联合钢板进行治疗时，骨折愈合率及骨折的对位对线率均非常满意。 不过当前，温哥华B1型骨折目前最常使用的固定技术是微创钢板技术（MIPO），此技术为经皮打入加压钢板或锁定钢板，由于骨折并不直接暴露于眼前，因而技术操作难度更大。此外，使用锁定加压钢板（LCP）或微创稳定系统钢板（LISS钢板）所取得的临床效果也相对较好。MIPO技术现已被大多数医生作为温哥华B1型假体周围骨折的标准治疗方式进行使用。 假体柄尖端周围股骨的横形或短斜形骨折时，单纯使用钢板很难达到固定，所以改用更长的长柄股骨柄假体跨过远端骨折线进行翻修固定效果更好，尤其是在术后粉碎性骨折或骨折间隙出现时。与切开复位内固定相比，翻修术后患者可早期负重，Grammatopoulos教授等报道了六例温哥华B1型假体周围骨折采用内固定治疗，一例术后延迟愈合，剩下五例发展为B2型骨折。另外，一项回顾型研究指出，许多失败的温哥华B1型的假体周围骨折案例事实上是温哥华B2型骨折，这样的误诊直接导致治疗方式选择的不同。温哥华B2型假体周围骨折为假体柄周围的长螺旋形骨折且大多都有相关的楔形骨折面，因而第一眼看上去很容易误诊为温哥华B1型骨折。 |
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