缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）|患者|缺血性|治疗|病因|进行|

01   概述  

（一）定义与分类

1. 定义：缺血性卒中：指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注下降，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡。临床上表现为突发局灶性或弥散性的神经功能缺损，头部电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）上形成新的局灶性脑梗死病灶，24h之后往往留有后遗症。

2. 分类：按照TOAST病因分型，缺血性卒中可以分为5型，包括：大动脉粥样硬化型（large-artery atherosclerosis）、心源性栓塞型（cardioembolism）、小血管闭塞型（small-vessel occlusion）、其他病因确定型（acute stroke of other determined etiology）和病因不能确定型（stroke of undetermined etiology）。结合临床实践的实用性，国内学者在TOAST及CISS病因分型的基础上进一步完善了缺血性卒中的新的分类，最后将缺血性卒中分为大动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、小动脉闭塞性脑梗死、脑分水岭梗死、出血性脑梗死、其他原因脑梗死、原因不明脑梗死。  

（二）流行病学

缺血性卒中具有高发病率、高患病率、高复发率、高致残率及高死亡率的特点，且近几年在我国有年轻化并愈演愈烈的趋势，加上导致缺血性卒中发生风险增高的血管疾病危险因素及病因，如高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、动脉粥样硬化等，也是危害公众健康的主要慢性疾病，因此针对缺血性卒中的防治与管理意义重大。

02    病因学分析

缺血性卒中病因学分析的内涵主要涉及危险因素、病因、发病机制，其中最重要的是明确导致脑梗死病理结局的病因。了解危险因素及病因有助于一级预防和二级预防策略的制定，了解病因和机制有利于急性期治疗策略的制定。

（一）缺血性卒中的危险因素

从干预的可行性分类，危险因素可以分为如下2类：

1. 不可干预的危险因素：年龄、性别、种族、遗传及低出生体重等。

2. 可干预的危险因素：包括干预后可以明确获益的危险因素如高血压、心脏病、血脂异常、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、超重与肥胖、缺乏身体活动、饮食和营养、吸烟、饮酒等。

（二）缺血性卒中的病因

按照TOAST病因分型，导致缺血性卒中发生的病因可以分为以下五大类。

1. 大动脉粥样硬化 

2. 心源性栓塞 

3. 小血管闭塞 

4. 其他可确定的病因：

• 血管源性

• 血液源性

• 药物滥用

• 系统性疾病的神经系统并发症

5. 病因不能确定：

• 多病因

• 无确定病因

• 检查欠缺

（三）缺血性卒中的发病机制

目前常提到的缺血性卒中发病机制主要有栓塞（微栓子）机制和血流动力学机制，另外还有血管痉挛、机械压迫、血液学异常等。

1.栓塞机制 （1）动脉源性栓子：最常见，占栓子来源的60%~70%。 （2）心源性栓子：占栓子来源的25%~35%。 （3）反常栓子：比较少见，占栓子来源的5%左右。 

2. 血流动力学机制：主要指在脑大动脉严重狭窄（≥70%）或闭塞的基础上，当出现低血压［根据基础血压不同有所差别，一般< 90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为血压偏低，也可为不可耐受的血压水平，临床表现主要为头晕］或血容量降低（如腹泻后）时，病变脑血管供血区出现脑血流灌注不足的现象，最终导致缺血性卒中。盗血综合征。

  3.其他发病机制：（1）血管痉挛（2）血液学异常（3）机械压迫。

03   识别、诊断与转诊

缺血性卒中急性期的救治可以分为院前、急诊、住院治疗3个环节。基层医生需要掌握院前救治的知识和技能，同时了解急诊及住院治疗的相关知识和技能。

缺血性卒中院前救治涉及6个环节，即院前教育、急救响应、现场评估、现场处置、转运、衔接。由于大部分基层医疗卫生机构无CT等影像学检查设备和技术，不能在第一时间明确卒中是缺血性卒中还是出血性卒中，而缺血性卒中的治疗时间窗很短，要求将患者尽快转运到有条件进行静脉溶栓和/或血管内介入治疗的上级医疗机构。因此，必须提高基层医生对卒中的准确识别和及时转诊能力，以缩短患者发病到治疗的时间（onset to treatment time，OTT）。

（一）缺血性卒中的识别

缺血性卒中识别可以分为简易识别法、专科识别法和影像识别法。

 1.简易识别法 （1）BEFAST试验（2）FAST试验（面-臂-语言试验）（3）“中风1-2-0” 

2. 专科识别法：神经科医生对于卒中的识别与诊断需要掌握5个方面的内涵，基层医生可以借鉴。

• 神经功能缺损

• 起病突然

• 卒中最常发生于有血管疾病危险因素及病因的人群中

• 卒中有容易在激动、活动、寒冷、熬夜中发病的诱因；发生前可能会出现头晕、头痛等先兆。

• 卒中是脑血循环障碍病因导致的神经功能缺损，需要与导致突发神经功能缺损的其他病因鉴别。

3. 影像识别法：CT， MRI。  

（二）卒中诊疗流程

基层医生应当做好疑似卒中患者的院前救治工作，并尽快将患者转至上级医院，以利迅速明确卒中的性质；一旦明确为缺血性卒中，则需要按照缺血性卒中诊疗流程进一步实施精准诊疗（卒中诊疗流程见图1）。  

（三）缺血性卒中的诊断

1.诊断方法 （1）临床表现： ①病史：起病突然；常伴有血管疾病危险因素及病因；劳累、腹泻、寒冷、熬夜是缺血性卒中的常见诱因；头晕、头痛等是缺血性卒中的常见先兆。也可以无诱因或无先兆。 ②症状：根据神经功能缺损的类别划分，缺血性卒中的症状包括高级皮层、运动、感觉功能障碍症状；根据不同血管支配区所支配的脑组织受损后的功能障碍划分，又包括颈内动脉系统及椎-基底动脉系统缺血性卒中症状。 ③体格检查：

• 专科查体：主要针对神经系统的查体，可发现与神经功能缺损症状相对应的阳性体征。涉及高级皮层功能、运动功能、感觉功能障碍及反射异常。

• 系统查体：系统查体对缺血性卒中的病因诊断有很大的帮助。与缺血性卒中病因相关的查体主要包括脑血管（即颈动脉、锁骨下动脉及颅内动脉血管杂音）、心脏（明确是否有心律失常如心房颤动等）、血液（检查是否有皮下淤血、瘀斑等凝血功能异常的体征）。

（2）辅助检查： ①紧急实验室检查：快速血糖，血常规、血电解质等。 ②影像学检查：头部CT或MRI。 ③病因学检查。

• 心电图、超声心动图、经食道超声、冠状动脉造影以及经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）发泡试验等。

• 颅内外脑动脉检查。

• 血液流变性（如全血黏度、全血还原黏度）、凝固性（如凝血相）检查。

• 其他可导致缺血性卒中的系统疾病的检查：免疫功能、血生化、甲状腺功能、肿瘤标志物等。

2.诊断标准

• 起病突然，有诱因、先兆（也可没有）；常伴有血管疾病危险因素及病因。

• 有明确的神经功能缺损的症状和体征，持续不缓解。但也可以仅仅出现非定位症状，如头晕、头痛、疲乏、记忆力下降等。

• 头部CT或MRI检查，有和症状、体征相一致的新的脑梗死责任病灶（也可以出现不一致的脑梗死病灶，可称为“静区”脑梗死）。

• 如果做腰椎穿刺检查，穿刺脑脊液一般为非血性。

• 排除其他亚型的卒中或卒中样发作的系统性疾病（如低血糖等）、症状性癫痫或脑部疾病（如颅内肿瘤、脑炎等）。

• 进一步病因学检查可以发现导致缺血性卒中的病理生理学证据，但也有一部分缺血性卒中病因不明。

3.鉴别诊断

• 出血性卒中。不同亚型的卒中可能会有不同的、特征性的临床表现，没有头部CT或MRI的检查结果时，通过各自的临床特点可以做出基本鉴别，但最终的鉴别和确诊需要头部影像学检查的支持。卒中主要不同亚型的鉴别诊断见表1。

• 其他脑部疾病。

• 其他系统性疾病导致的卒中样发作。

• 无影像学证据的缺血性卒中。

（四）转诊建议

1. 1.卒中救治体系 卒中具有高死亡率及高致残率的特点，并且缺血性卒中需要救治的时间窗比较窄。因此基层医疗卫生机构有必要加入区域性的卒中救治体系（卒中地图），通过急救响应系统与上级医院建立有效联系及转运、衔接机制；上级医院院内可建立卒中诊治绿色通道及卒中单元，将疑似卒中患者置于完善的卒中救治体系中。

2. 2. 现场评估与现场处理  总之，对于疑似卒中的患者，基层医生应该迅速启动急救响应，做好现场评估工作，尽可能进行现场处置，但注意任何措施都不能延误及时转诊，必须将疑似卒中的患者尽快转至有条件进行静脉溶栓和/或血管内介入治疗的上级医院进一步诊治。

3. 3.   缺血性卒中的急性期治疗

4. 对于缺血性卒中急性期，基层医生的关键是要尽快将疑似卒中患者转诊到有条件开展静脉溶栓和/或血管内介入治疗的上级医院以尽快进行血管再通治疗，同时了解缺血性卒中的危险因素及病因，制定二级预防策略。学习了解缺血性卒中急性期治疗的原则和方法，有利于基层医生在缺血性卒中患者的分级诊疗和双向转诊中发挥积极作用。

（一）缺血性卒中急性期的治疗原则

1. 监测和维护生命体征。

2. 尽快阻止和逆转缺血性卒中发生、发展的病理生理进程。

3. 逆转缺血性卒中导致的病理结局。

4. 详细了解缺血性卒中的危险因素、病因和发病机制，尽早启动二级预防。

5. 尽早启动康复治疗。

（二）缺血性卒中急性期治疗方法

1.基础治疗

• 维持呼吸道通畅，避免窒息，尽可能维持氧饱和度>94%。

• 心脏监测和心脏疾病处理。

• 维护好脑血循环功能：重点是管理好血压。

• 血糖：将血糖恢复至正常范围。

• 体温控制。

• 颅内压监测，避免颅内压过高导致脑疝死亡。

• 维护水电解质平衡，加强营养支持。

• 积极防治各种并发症，并处理好伴发疾病。

2.专科特异性治疗

• 血管再通或血运重建治疗：①静脉溶栓；

  ②血管内介入治疗：

  ⓐ动脉溶栓ⓑ机械取栓ⓒ血管成形术。

• 其他抗栓治疗：①抗血小板②抗凝③降纤治疗。

• 他汀降脂：缺血性卒中急性期尽早启动高强度他汀强化降脂治疗能改善患者预后，降低死亡率。

• 其他改善脑血循环药物。

• 神经保护。

• 其他疗法：①扩容②扩张血管③高压氧、亚低温及缺血预适应治疗的效果和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。

3.中医中药治疗：中医药在我国缺血性卒中急性期的临床救治中具有较为广泛的应用。 ①中药注射剂②口服中药③针刺治疗。 

4.并发症的防治

• 脑水肿颅内压增高：脑水肿一般在发病后3~5 d达到高峰，需要控制脑水肿，降低颅内压，预防脑疝。

• 脑梗死后出血（出血转化）：

①症状性出血转化：停用致脑出血药物。 ②缺血性卒中出血转化后开始抗栓治疗（抗凝和抗血小板）的时间：关键是权衡利弊，经神经科专科医生严格评估后确认。

• 缺血性卒中后痫性发作：是否预防性地应用抗癫痫药，尚有争论，一般不推荐预防性使用抗癫痫药。

• 感染：有针对性地加强护理，防治相关感染。

• 防止深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞。

• 压疮。

• 营养支持。

• 缺血性卒中后精神心理及认知功能障碍。

5. 早期康复：缺血性卒中在病情稳定后应尽早开始康复治疗，病情允许的情况下，发病后24~48 h进行床边康复、早期离床期康复，包括坐、站、走等活动。 6. 二级预防：缺血性卒中复发风险很高，应尽早启动二级预防，防止复发。  

4.   基层医疗卫生机构缺血性卒中的管理

（一）缺血性卒中基层管理内容及流程

缺血性卒中基层管理的内容及流程见图2

（二）

健康教育与健康评估

1.健康教育与培训 ①健康教育。 ②医患沟通。 2.健康评估与维护 ①健康体检。 ②缺血性卒中风险筛查：借助常用的卒中风险筛查工具（附录1, 2, 3, 4, 5, 6）对缺血性卒中的发生与复发的风险进行筛查，包括血管疾病危险因素筛查、血管疾病病因筛查。结合血管疾病危险因素及病因，针对未患缺血性卒中的居民制定一级预防策略，针对已患缺血性卒中的患者制定二级预防策略。

（三）缺血性卒中的一级预防

1.改良生活方式

• 精神心理健康管理：规律的生活对情绪的稳定很重要，情绪不稳定可使血压波动。

• 饮食和营养：建议每日饮食种类多样化，使能量和营养的摄入趋于合理。

• 吸烟：吸烟者应戒烟，不吸烟者应避免被动吸烟。

• 身体活动：身体活动可降低卒中发生风险，且不受性别或年龄的影响。

• 饮酒：不提倡用少量饮酒的方法预防缺血性卒中，饮酒者应戒酒。

2.控制危险因素/病因

• 高血压：强化血压监测和管理。

• 心房颤动：成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极进行专科治疗。

• 其他心脏病：除心房颤动外，其他类型的心脏病也可能增加缺血性卒中的危险。

• 血脂异常：成年人应每年进行血脂检查，血脂异常者首先应进行治疗性生活方式改良，并定期复查血脂。

• 糖尿病：成年人应定期检测血糖及糖化血红蛋白，必要时行糖耐量试验检查以排除隐匿性糖尿病。

• 无症状颈动脉狭窄：对于无症状颈动脉狭窄患者可以根据其耐受性（肝、肾功能及肌酶变化）考虑每日服用阿司匹林和他汀类药物，同时筛查其他可治疗的血管疾病危险因素及病因，进行合理的治疗。

• 超重和肥胖：对超重和肥胖者推荐减轻体重，以减少缺血性卒中发生风险。

（四）缺血性卒中的二级预防

二级预防主要针对3个环节，即改良生活方式、控制危险因素/病因、专科特异性治疗，前两个环节同一级预防，本部分重点阐述缺血性卒中专科特异性治疗。 1.改良生活方式。 2.控制危险因素/病因。 3.专科特异性治疗：

• 抗栓治疗：①非心源性栓塞性缺血性卒中;②心源性栓塞性缺血性卒中

• 外科手术或血管内介入治疗。

• 其他特殊情况下缺血性卒中患者的治疗。

• 中医中药治疗。

（五）康复治疗

缺血性卒中急性期即需尽早启动康复，包括躯体功能、认知功能、语言功能、吞咽功能、精神心理状况、营养状况及其他脏器功能等。加强康复及护理，防止病情加重，尽可能减低残疾程度，促进神经损伤的修复，尽早让患者回归家庭和社会。 1.身体健康状况评估 （1）总体健康状况评估。 （2）躯体残疾程度评估。 2.康复内容

• 轻、中度的缺血性卒中患者，在发病24~48 h可以进行床边康复、早期离床的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行。

• 卧床的缺血性卒中患者，鼓励患者患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，尽量避免半卧位，保持正确的坐姿，并尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题。

• 语言功能的康复，建议由语言治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性地对语音和语义障碍进行治疗，尽早开始，并逐渐增加语言康复训练强度。

• 对所有缺血性卒中患者应尽早检查吞咽功能。

• 有认知功能障碍的患者，药物方面主要有胆碱酯抑制剂（包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等）、盐酸美金刚等。

• 中医中药治疗：在我国，针刺治疗参与缺血性卒中患者的康复具有悠久的历史与广泛的实践。

对于缺血性卒中后抑郁患者，在抗抑郁药物治疗的基础上，可考虑中药辨证论治以改善临床主观症状，如联用疏肝解郁类中药。 对于轻、中度的缺血性卒中后认知功能障碍患者，可考虑给予口服中成药改善认知功能。根据最新可及证据，可参考使用的中药如银杏叶类制剂、天智颗粒、养血清脑颗粒等。  

（六）随访管理

1. 1.社区随访：缺血性卒中的风险筛查与防控、急诊识别与转诊、社区康复及二级预防是基层医生管理缺血性卒中的3个时期。对社区居民建立健康档案，记录健康状况，未发生缺血性卒中时做好一级预防，发生后做好二级预防及康复，及时调整缺血性卒中管理策略，定期随访。

2. 2. 年度达标评估：基层医生需要运用临床流行病学的方法，对缺血性卒中管理的效果进行科学评估，定期进行追踪随访，获取缺血性卒中发生、复发、功能转归的数据，并进行整理、分析，获得缺血性卒中分级预防及康复转归的真实世界的效果评估结果，并不断完善缺血性卒中管理策略。

3. 文献出处：中华全科医师杂志 2021 年9 月 第 20 卷 第 9 期 Chin J Gen Pract, September 2021, Vol. 20, No. 9。

图片出处：中华全科医师杂志 2021 年9 月 第 20 卷 第 9 期 Chin J Gen Pract, September 2021, Vol. 20, No. 9