浅谈钙通道阻滞剂类降压药的使用

茂林之家 2022-10-19 发布于湖南

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一、CCB类降压药概述

钙通道阻滞剂（CCB）是目前国内外应用最广泛的降压药，其主要通过阻滞Ｌ-钙通道，降低血管平滑肌细胞内钙浓度，扩张动脉而降压，还具有改善冠脉、肾脏和脑部血流动力学、抗动脉粥样硬化、抗心肌肥厚、保护血管内皮细胞、抑制血小板聚集等作用。

二、CCB类降压药分类

根据其化学结构和药理作用可分为两大类：

①二氢吡啶类CCB：主要作用于血管平滑肌上的L型钙通道，发挥舒张血管和降压作用；

②非二氢吡啶类CCB：对窦房结和房室结处的钙通道具有选择性，其扩张血管强度弱于二氢吡啶类CCB，但是负性变时、降低交感神经活性作用是二氢吡啶类CCB不具备的。

三、CCB类降压药发展

第一代CCB多为短效，生物利用度低，药物血浆浓度波动大，用药后快速导致血管扩张和交感神经系统激活，易引起反射性心动过速、心悸和头痛（如硝苯地平片）；由于此类药物的半衰期短、清除率高，作用持续时间短，使其对血压的控制时间短，很难实现24小时有效覆盖。

第二代CCB通过改革为缓释或控释剂型而使药代动力学特性有了明显改善（如硝苯地平控释片，以独特的胃肠膜控制技术和零级释放模式使药物24小时均匀释放，保证了药物治疗的长效性和平稳性）。

第三代CCB包括长血浆半衰期的氨氯地平、左旋氨氯地平以及长组织半衰期的乐卡地平和拉西地平，长组织半衰期CCB与血管平滑肌细胞膜的磷脂双分子层紧密结合，具有“膜控”特点，血压下降速度平缓，波动小，降低血压呈平稳趋势；第三代CCB均具有起效平缓、作用平稳、持续时间久、抗高血压谷峰比值高的特点，因此患者血压波动小。

四、CCB类降压药选择

根据目前相关的循证医学资料，主张首选第三代长效二氢吡啶类CCB，如氨氯地平、左旋氨氯地平、拉西地平等，其降压疗效确切，抗动脉粥样硬化作用较强，可明显减少脑卒中和冠心病心肌梗死的发生率，对糖脂代谢无不良影响，也是联合治疗最常用的药物。其优选适应证包括单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉/冠状动脉粥样硬化、周围血管疾病、妊娠。对并发室上速患者可用非二氢吡啶类CCB。CCB的不良反应较少，如踝部水肿等。

五、常用的二氢吡啶类CCB类药物

氨氯地平：口服吸收良好，不受食物影响，给药后6～12小时血药浓度达到高峰，半衰期达45小时。能阻止心脏和血管平滑肌细胞外钙离子经细胞膜钙通道进入细胞，导致心肌及血管平滑肌松弛，还能抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，使血浆内的儿茶酚胺浓度下降，引起小动脉松弛和扩张，它主要作用于周围血管，也可作用于冠状动脉和肾动脉，对人体窦房结和房室结无影响。可提供24小时平稳的血药浓度。停药后血压无「反跳现象」，对心、脑、肾等靶器官具有保护作用，更适合于有心脏传导障碍或肾功能不全患者，尤其适合老年冠心病患者。

左氨氯地平：降压药物中的手性药物，通过手性拆分技术，去除了氨氯地平中的右旋成分，得到了纯净左旋体。是以单一对映体使用，以达到减小剂量、降低不良事件发生风险和人体对药物代谢、清除负担。相比氨氯地平生物利用度更高，不良反应更少。

硝苯地平缓释片：口服后按一级速率释放药物，相比普通片具有相对维持血药浓度稳定、长效、高效及低不良反应的特点。但本类药物每天服用2次维持有效血药浓度较每天服用1次更好。

硝苯地平控释片：口服后按零级速率释放药物，恒速释药，得到更为平稳、波动范围小的血药浓度，可避免普通制剂的「突释」现象，减轻对胃肠道刺激，减少了用药次数和全身副作用，每天一次还可提高患者依从性。

非洛地平缓释片：缓释、口服吸收完全但首过效应明显。具有良好的降压作用和较好的血管选择性，对冠状动脉、脑血管及外周血管均有扩张作用，在常规剂量下能降低外周血管阻力和全身血压，但不影响心脏的收缩和传导状态，可选择性扩张小动脉以达到降压作用，对血管和心肌的作用强度比为100：1。还具有轻度利钠、利尿作用，对肾血流量可轻度增加或无影响，对肾小球滤过率无影响，几乎不影响电解质，还能阻遏高血压患者左心室肥厚病变的发展。

六、二氢吡啶类CCB药物联用

联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。我国临床主要推荐应用的CCB与其他药物的优化联合治疗方案如下：

【两药联合】

二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB：

前者具有直接扩张动脉作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药具有协同降压作用。二氢吡啶类CCB常见的不良反应踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明，小剂量长效二氢吡啶类CCB＋ARB初始联合治疗高血压，可明显提高血压控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致的反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂：

利尿剂与CCB联用方案更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者。增加降压效果的同时，降低高血压患者脑卒中发生的风险。

二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂：

增加降压效果同时，CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用，两药联合可使不良反应减轻。

【三药联合】

二氢吡啶类CCB+ACEI(或ARB)+噻嗪类利尿剂或者二氢吡啶类CCB+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂。

【四药联合】

主要适用于难治性高血压患者，可以在二氢吡啶类CCB+ACEI(或ARB)+噻嗪类利尿剂联合基础上加用第4种药物如β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、中枢性降压药或α受体阻滞剂等。

七、特殊人群二氢吡啶类CCB药物选择

【妊娠相关性高血压】

硝苯地平：口服，5～20mg，每8小时1次；或缓释制剂，10～20mg，每12小时1次；控释片30～60mg，1次/天；

尼卡地平：口服：初始剂量20~40mg，3次/d；静脉滴注：每小时1mg为起始剂量，根据血压变化每10min调整1次用量；高血压急症，用生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释后，以盐酸尼卡地平计，0.01%~0.02%（1mL中的含量为0.1～0.2mg）的溶液进行静脉滴注。以每分钟0.5~6μg/kg的滴注速度给予。

【儿童青少年高血压】

氨氯地平：口服，对6～17岁儿童有效，推荐剂量为2.5～5.0mg，每日1次。