指南与共识｜中国减重与代谢外科围手术期静脉血栓栓塞症预防指南（2021版）

通信作者：张忠涛教授

执笔者：张鹏教授

执笔者：楼文晖教授

【引用本文】国家卫生健康委员会能力建设和继续教育外科学专家委员会减重与代谢外科专业委员会,北京市减重与代谢外科质量控制和改进中心. 中国减重与代谢外科围手术期静脉血栓栓塞症预防指南（2021版）[J].中国实用外科杂志,2022,42(1):7-16.

中国减重与代谢外科围手术期静脉血栓栓塞症

预防指南（2021版）

国家卫生健康委员会能力建设和继续教育外科学专家委员会减重与代谢外科专业委员会，北京市减重与代谢外科质量控制和改进中心

中国实用外科杂志,2022,42(1):7-16

通信作者：张忠涛，E-mail：[e-mail]

自19世纪80年代以来，我国居民平均体重指数（body mass index，BMI）稳步上升，2004年成年人平均BMI 为22.7（95%CI 22.5-22.9），至2018年，增长为24.4（95%CI 24.3-24.6）［1］。另据2013—2014年中国慢性病及其危险因素监测报告显示，按照世界卫生组织（WHO）肥胖症诊断标准BMI≥30 ，我国成年人肥胖症患病率为6.3%，而如果按照BMI≥28作为肥胖症的诊断标准，我国成年人肥胖症患病率则为14.0%（13.3%~14.8%）。东亚地区人种的肥胖特点为腹型肥胖，按照男性腹围≥90 cm、女性腹围≥85 cm为腹型肥胖诊断标准，中国成年人腹型肥胖患病率进一步达到30.7%（男性）和32.4%（女性）［2］。肥胖症会引起一系列相关疾病，且是代谢病的独立高风险因素，其中包括胰岛素抵抗、2型糖尿病、高脂血症、高血压病、高尿酸血症、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停综合征等。因而，减重治疗已经成为多种慢性非传染性疾病的基础治疗。

        除了营养干预、运动和药物治疗之外，对于重度肥胖症和病理性肥胖症，减重与代谢手术是减重治疗最有效的手段，而且可使肥胖症病人所合并的代谢紊乱及肥胖相关疾病获得快速临床缓解。微创减重外科在我国起源于2000年，标志是郑成竹教授所施行的腹腔镜垂直胃绑带手术［3］。近年来，减重与代谢外科在我国快速发展，据不完全统计，我国大陆地区于2020年共施行各类减重与代谢手术14 037例［4］。

        尽管减重与代谢手术在治疗肥胖症及肥胖相关疾病和代谢异常方面临床结局优异，然而围手术期病人安全依旧值得关注和重视。肥胖是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）高危因素，减重与代谢外科围手术期VTE，包括肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）、门静脉血栓（portal venous thrombosis，PVT）和肠系膜上静脉血栓（superior mesentery venous thrombosis，SMVT）等，不仅发生率增高，且是造成病人死亡的主要原因。有研究对于减重手术后死亡病例进行例行尸检发现，胃旁路术后死亡病例中80%与PE相关［5］。由于VTE是可预防的不良事件，2009年WHO将VTE列为手术安全评价指标，我国自2011年始将VTE发生率作为手术质量考核指标，并制定了不同版本的普外科围手术期VTE防治的专家共识和临床指南［6-7］。尽管肥胖病人易发生VTE，但尚未受到减重与代谢外科专业人士的充分重视，目前依然缺乏专门针对肥胖症病人围手术期VTE防治的专家共识或指南性文件供临床实践参考。减重与代谢外科为新兴起的学科，一项对本领域专家进行VTE防治知识与实践的调查结果显示，尽管临床医师对于普通外科VTE防治有较好的知晓度，但是对于病理性肥胖症病人的减重与代谢外科围手术期相关VTE的特殊性有所忽视，围手术期VTE并发症的诊断经验不足，研究较少［8］。

        鉴于此，国家卫生健康委员会能力建设和继续教育外科学专家委员会减重与代谢外科专业委员会和北京市减重与代谢外科质量控制和改进中心邀请和组织相关领域专家，以临床问题为导向，凝练5个方面共17个临床实际问题，根据临床问题检索并汇总国内外临床研究文献，以推荐、 评估、发展和评价分级工作组（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）协作网的指南分级标准进行证据强度分级（表1），通过分析证据，按照GRADE推荐强度分级形成推荐意见（表2）。

1    减重与代谢外科VTE流行病学

1.1    肥胖人群VTE发生率是否增加    VTE是目前值得关注的公共卫生问题，美国每年有30~60万例发生VTE［9］，而欧洲VTE的发生率为每年104~184/10万［10］。在人群中已知的独立风险因素包括：（1）年龄。随着年龄增加，VTE发生率显著增加。（2）男性。45岁以上人群中，男性的发病率（130/100 000）高于女性（110/100 000）［10］。（3）肥胖。肥胖病人首次无诱因VTE发生率是正常体重人士的2倍（OR=2.33，95%CI 1.68-3.24）［11］。其他独立风险因素包括BMI（OR=1.08，95%CI 1.05-1.11）、重大手术（OR=18.95，95%CI 9.22-38.97）、住院病人（OR=5.07，95%CI 3.12-8.23）、创伤或骨折（OR=4.56，95%CI 2.46-8.46）、口服避孕药（OR=4.03，95%CI 1.83-8.89）等［10］。肥胖不仅是原发性VTE的主要独立风险因素，而且，患有其他疾病且接受抗凝治疗的病人，肥胖者较体重正常者更易于发生VTE（OR=1.41，95%CI 1.03-1.93）［12］。此外，在BMI＞30 的人群中，VTE复发率也显著高于BMI正常的人群（17.5% vs. 9.3%）［13］。肥胖人群中，如果体重进一步增加，VTE风险则急剧增加。有研究结果显示，在BMI＞30的人群中，体重增加＞7.5 kg，VTE风险增加3.8倍（HR=3.75，95%CI 1.83-7.68）［14］。然而，在全球范围内，公众及医疗专业人士对于引起VTE的高风险因素、预防措施以及危害并未给予足够重视和充分知晓［15］。

        推荐意见：随着BMI的增高，VTE风险也相应增高（证据等级A，强推荐）。

1.2    亚裔人群VTE发生率是否低于西方国家人群    亚裔人群体质特点与西方国家人群有所差异，主要表现为体形较为瘦小，肥胖的表现型也以腹型肥胖为主，亚裔人群的VTE发生率，尤其是围手术期VTE的发生率是否低于西方国家人群，报道较少，且结果有所差异，甚至来自于同一个国家的数据都有相反的结果。结合多项研究结果，整体上，美国非洲裔人群中VTE发生率高于亚裔和高加索人种［10］；亚洲地区围手术期VTE的发生率为0.014%～0.057%［16］，以骨科手术VTE风险最高，譬如韩国医疗保险公司2007—2011年的资料研究结果显示，骨科手术围手术期VTE发生率为1.24%，肿瘤病人手术的VTE发生率为0.67%，良性疾病手术VTE发生率为0.05%，其中股骨头骨折或置换手术围手术期VTE发生率为1.60%［17］；然而，我国台湾省报道股骨头和膝关节置换手术围手术期VTE发生率为0.44%［18］。根据2019年上海市普通外科住院病人VTE诊治现状调查结果，PE确诊例数占住院手术例数的0.06%（5/7843），DVT确诊例数占1.02%（80/7843）［19］。美国一项包含了各种手术病人的大型调查结果显示，术后30 d和90 d内VTE发生率分别为0.8%和1.3%［20］，显示亚裔人群手术后VTE发生率可能低于西方人群，然而，这也许是由于VTE风险因素的差别所致。不过，值得关注的是，亚洲地区VTE的风险因素在逐年增加，包括人口老龄化和肥胖程度增加等，如果消除年龄和BMI因素，亚裔人种的围手术期VTE发生率是否还低于白种人，由于缺乏资料，尚难以得出结论。

        推荐意见：目前尚无确切证据显示亚洲人种VTE发生风险低于西方人种（证据等级D，弱推荐）。

1.3    减重与代谢外科VTE种类及发生率    减重与代谢外科手术主要针对肥胖症病人，围手术期VTE的常见类型包括DVT［21］、PE［21］、SMVT［22］及PVT［22］。国外报道围手术期VTE发生率为0.3%～3.3%［23-25］，其中 DVT、PE 的发生率分别为0～5.4%与0～6.4%［21］，术后7 d内累积VTE发生率为0.3%（95%CI 0-0.8）、术后30 d内为1.9%（95%CI 0.5-3.2）、术后3个月为2.1%（95%CI 0.7-3.5）、术后6个月为2.1%（95%CI 0.7-3.6）［24］。围手术期约30%的死亡由PE直接导致，尸检发现减重手术后死亡病例中80%与PE 相关［5］。尽管SMVT和PVT罕见，但是在减重代谢手术病人中，尤其是腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）后时有发生，发生率为0.3%［23］，其症状不典型，最常见主诉为腹痛，但约50%病人无临床症状，而且实际发生率可能被低估。减重与代谢手术后发生SMVT和PVT的可能机制，可能与胃底部的操作相关，主要是对于胃短血管的离断以及影响门静脉/肠系膜上静脉的引流相关。

        国内一项关于64例减重与代谢手术［其中包括34例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）和30例LSG］的临床资料统计结果显示，LRYGB组VTE的发生率达11.8%，而LSG组的发生率为3.3%（P=0.022）［26］。且随着体重增加，围手术期VTE 发生率也相应增加［27］。

        减重与代谢外科手术后VTE 风险仍会持续存在，73%的VTE 事件发生在病人出院后，绝大多数发生在术后1 个月内。

        推荐意见：减重与代谢外科手术后常见的VTE类型除了DVT与PE，还有SMVT与PVT（证据等级A，强推荐）。

2    减重与代谢外科VTE风险评估

2.1    减重与代谢外科VTE高风险因素    关于VTE的风险因素，亚裔与其他人种差异无统计学意义。我国台湾省医疗保险公司数据研究结果显示，VTE高风险因素包括既往VTE（15.7%）、恶性疾病（21.6%）、严重神经系统疾病（17.2%）、严重创伤（7.5%）、3个月内曾接受重大手术（37.8%）［18］。韩国VTE注册数据库显示，高风险因素包括高龄、肿瘤病人、活动受限、患有严重疾病、脑卒中及创伤［17］。

        对于减重与代谢外科病人的特殊性，围手术期VTE独立风险因素包括既往VTE 病史（OR=4.15，95%CI  2.42-7.08）、BMI（OR=1.37，95%CI 1.06-1.75）、年龄＞50岁（OR=1.25，95%CI 1.03-1.51）、男性（OR=2.08，95%CI 1.36-3.19）、活动受限、激素治疗、肥胖性低通气综合征、肺动脉高压、静脉血流淤滞、手术时间＞3 h（OR=1.86，95%CI 1.07-3.24）、手术方式等［21，28-29］。此外，肥胖所导致的低通气综合征、鼾症、肺动脉高压、心功能不全等均为VTE的高危因素。通常情况下，几乎所有的接受减重与代谢外科手术的中重度肥胖症病人均属于VTE高风险［28-29］。

        随着手术难度的增加，VTE的风险也相应增加，其中腹腔镜可调节胃绑带术（LAGB）后VTE发生率为0.8%、LRYGB后为2.7%、开腹胃旁路术（RYGB）术后为3.3%［25］。相对于LAGB，LSG（OR=3.50，95%CI 1.30-9.34）、LRYGB（OR= 3.97，95%CI 1.77-8.91）、胆胰分流并十二指肠转位术（BPD-DS）（OR=9.45，95%CI 2.50-35.97）的风险依次增高［30］。此外，病人年龄＞55周岁，VTE风险显著增加（OR=1.89，95%CI 1.01-3.55）［24-25］。

        推荐意见：接受减重与代谢手术的病人，由于肥胖以及肥胖相关疾病，围手术期VTE风险均属于中或高级（证据等级B，强推荐）。

2.2    减重与代谢手术病人VTE风险评估量表    常用的VTE风险评估方法包括Kucher、Rogers、Caprini、Pannucci和Scarborough等量表，其中Caprini风险评分量表是较全面、应用最为广泛、针对多种手术的通用的评分量表，在减重与代谢外科，该量表的局限性是非专门针对减重手术病人所设计，具体表现为并没有按照BMI来进一步分级，而将所有BMI＞25的病人归为一类，增加1分；也未按照手术方式及手术难度来进一步分级，而是将所有的＞45 min的腹腔镜手术归为一类，增加2分。

        除以上通用的VTE风险评估量表之外，专门针对减重与代谢外科病人也有几种常用的量表，其中之一是密西根减重外科协作组与蓝盾保险公司开发的VTE积分表（如表3所示），按照手术方式的不同、年龄不同、BMI程度、性别、吸烟史、手术时长、既往VTE病史等维度进行评分，将风险系数分为低、中、高3个级别，并按照风险级别不同，推荐围手术期、术后早期以及出院后低分子肝素（LMWH）的应用剂量［21］。

        Bariclot风险评估表是另一个基于美国减重与代谢外科质量控制数据库（MBSAQIP）开发的术后30 d内VTE风险预测模型，包含的风险因素有既往VTE病史、手术时长、种族、主要器官功能状态等，将风险系数分为低、中、高和极高四个级别，用于预测手术后30 d内VTE的发生风险［31］。

        为了探索哪些减重与代谢手术后病人在出院后持续存在VTE高风险，美国克利夫兰医学中心开发了一个结合了充血性心力衰竭（OR=6.58）、截瘫（OR=5.71）、因并发症而再次手术（OR=5.11）、静息状态下呼吸困难（OR=3.95）、非胃绑带手术（OR=2.44）、年龄＞60岁（OR=1.96）、性别男性（OR=1.92）、BMI≥50（OR=1.67）、住院时间（LOS）≥3 d（OR=1.58）和手术时间≥3 h（OR=1.57）等因素的风险评估量表，用于出院后病人的VTE风险预测，作为在Caprini量表基础之上的补充评估量表，可在网站http：//www.riskcalc.org进行线上评估［32］。

        综合评估以上各种评分量表，推荐结合通用的Caprini评分量表与表3所示的密西根减重外科协作组与蓝盾保险公司VTE积分表，对于减重与代谢外科病人围手术期VTE的风险评估预测，更加全面，且具有更佳针对性。

        推荐意见：对于减重与代谢手术病人，仅使用Caprini风险评估量表不能完全反映VTE风险等级，推荐联合使用密西根减重外科协作组/蓝盾保险公司VTE积分表，进行围手术期VTE风险评估（证据等级B，弱推荐）。

2.3    术前推荐评估项目    VTE风险与出血风险应同步评估［33］，所有接受减重与代谢手术的病人，均需首先进行VTE风险量表评估，以明确风险级别。此外，除了减重手术术前常规病史询问、体格检查，常规实验室、影像学和功能学检查外，为了更加全面评估病人VTE风险和出血风险、提高围手术期病人安全水平，接受减重与代谢手术的肥胖病人还需要额外进行与VTE风险/出血风险及防治相关的如下检查：（1）病史询问，包括既往VTE病史，出血性疾病病史，心，脑血管病史，肝脏病史，抗凝药物服用史，避孕药物服用史，骨折史，吸烟史，家族史。（2）体格检查，重点关注病人下肢脉搏、有无水肿，以及皮肤有无出血点或者淤斑、牙龈出血、鼻腔出血、便血等出血风险情况。（3）实验室检查，包括血小板计数、D-二聚体、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（APTT）、抗Xa活性试验等，其中抗Xa活性试验用于评估LMWH的抗凝效果及安全性。（4）影像学检查，包括下肢动脉和静脉超声多普勒检查、颈动脉超声筛查以及超声心动图检查。（5）功能学评估，包括肺功能与活动能力等。

        推荐意见：减重与代谢手术术前评估项目，应纳入VTE相关的评估（证据等级B，强推荐）。

2.4    VTE风险评估频次    减重与代谢手术病人从首次门诊面诊、入院、接受手术、直到出院及术后随访，具体情况随时可能发生变化，因而，在整个治疗过程中，需要进行VTE风险的动态评估，尤其是当病人情况发生变化时，应立即再次进行相应评估［33］。首次门诊时，应着重于VTE相关的病史询问、体格检查和活动能力评估；在入院后，再次确认病史、体格检查及活动能力，并进行初次实验室、影像学及功能学检查，以及VTE风险量表评估；术毕根据手术当中具体情况，及时调整VTE风险量表评分，出院时再进行1次凝血/出血相关的实验室检查，对于VTE风险高危病人，尤其是持续接受抗凝治疗的病人，需要在术后1周及1个月分别进行体格检查及凝血相关的实验室检查，以避免抗凝不足或者抗凝过度。

        推荐意见：术前、术后及出院后随着病人治疗状态发生变化，对于VTE风险应进行动态评估（证据等级B，强推荐）。

3    减重与代谢外科VTE相关问题术前处理

3.1    长期服用抗栓药物病人的桥接问题    部分心、脑血管疾病病人需要长期口服抗栓药物，包括抗血小板药物和抗凝药物，在需要接受手术或有创操作的病人中，大约10%的病人使用口服抗栓药物。肥胖是代谢性疾病及心、脑血管意外的高风险因素，在年龄偏大的接受减重与代谢手术治疗的病人中，口服抗栓药的比例理论上更高。抗栓药物可能会增加围手术期出血的风险，停药又有可能增加血栓栓塞事件的风险，因而，需要评估是否停用抗栓药物以及停用的时机，是否需要桥接以及如何桥接，术后恢复抗栓治疗的指征。

        抗血小板治疗是为了预防动脉粥样硬化性心、脑血管疾病相关的血栓性事件，目前临床常用的有COX-1抑制剂（包括阿司匹林和吲哚布芬）、P2Y12受体抑制剂（包括氯吡格雷和替格瑞洛）、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（普罗非班）、和磷酸二酯酶抑制剂（西洛他唑）等，其中阿司匹林及氯吡格雷最为常用，由于两种药物对血小板活性的抑制不可逆，二药末次剂量作用时间均为7 d，如需术前停用，则需至少停用5 d。

        服用抗血小板药物者应根据病人的缺血和术中及术后出血风险，综合决定是否停药及桥接（见表4）。

        低分子肝素（LMWH）具有一定的抗血小板作用，可作为桥接治疗药物使用，如需桥接治疗，则需要在停抗血小板药物后24~48 h启动桥接治疗，直至术前12~24 h。在桥接阶段，原则上按照预防剂量使用，严重肾功能不全的病人，LMWH应减量使用或者禁用。常用的LMWH包括依诺肝素钠（预防剂量为2000 U或4000 U，1次/d）、那屈肝素钙（预防剂量为2850 U，1次/d）和达肝素钠（预防剂量为2500 U，1次/d）。

        常用的新型口服抗凝药物（NOACs）包括Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等）和Ⅱa因子抑制剂（如达比加群等），其特点是起效快但失效不快、剂量相对固定、部分依赖肾脏排泄。以达比加群为例，起效时间为0.5~1.0 h，达峰时间为 1~2 h，依赖肾脏排泄的比例为80%，对于肾功能正常的病人，术前48 h停药即可，如果肾功能不全，酌情延长术前停药时间，详见表5。

        有关术后抗凝药物恢复使用的时机，对于减重与代谢外科围手术期使用LMWH预防VTE的病人，在停用LMWH之后即可重新启动抗凝治疗；对于围手术期无需使用LMWH的病人，术后抗凝药物的恢复时机，取决于对病人出血风险与血栓栓塞风险的综合评估。一般在术后48~72 h后即可恢复抗栓治疗。

        推荐意见：对于术前长期服用抗栓药物的病人，综合考虑VTE风险及出血风险，以决定如何停用抗栓药及是否需要桥接（证据等级B，强推荐）。

3.2    长期服用避孕药物或者激素替代治疗病人的特殊问题    雌激素影响机体纤溶/纤凝机制，具体分子机制不详，服用雌激素或调节雌激素受体的药物、避孕药物以及激素替代治疗均可增加下肢DVT风险以及动脉血栓形成风险［34］。术前是否停用此类药物，应根据病人的原发疾病来确定，对于长期服用此类药物或者术前未能停用此类药物的病人，酌情提高VTE风险等级。

        推荐意见：长期服用避孕药物或者接受激素替代治疗的病人，围手术期VTE风险增加，应予以关注（证据等级C，弱推荐）。

4    减重与代谢外科VTE相关问题围手术期处理

4.1    围手术期VTE监测    减重与代谢外科围手术期VTE的发生通常与术中气腹、手术时间过长、头高脚低位、静脉补液不足、术后卧床等相关，因而在围手术期，应该密切监测VTE事件的发生。PE通常比较凶险，致死率和致残率均高，症状常表现为呼吸困难、胸痛、心动过速、咯血和晕厥等；DVT发病比较隐匿，症状不典型，常表现为下肢皮肤湿冷或者变色、下肢疼痛、肿胀等；PVT/SMVT症状也不典型，表现为腹痛、恶心、呕吐、腹泻、低热等，常被忽视［22］。因而，除了围手术期密切关注相关症状外，实验室检查也尤为重要，纤维蛋白降解产物（FDP）是在纤溶亢进时产生的纤溶酶的作用下，纤维蛋白或者纤维蛋白原被分解后所产生的降解产物的总称，FDP增高提示机体纤维蛋白溶解功能亢进，排除肾脏疾病后，原发性FDP增高是出血的危险信号，继发性FDP增高可间接反应机体可能存在高凝状态或者VTE，单独应用FDP检测，对于VTE诊断临床意义不大。D-二聚体是最简单的可溶性纤维蛋白降解产物，纤维蛋白通常在因子XIIIa的作用下，产生交联，交联的纤维蛋白在裂解时产生特异性的D-二聚体，D-二聚体增高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。因此，D-二聚体的测定（＞500 μg/L）［35］对于VTE的诊断及指导抗凝治疗具有重要意义，可提示凝血块的形成，阴性通常可以排除血栓形成的可能性［36］。

        在术后次日进行FDP及D-二聚体的检测，如果FDP和D-二聚体异常，且伴有VTE的非典型症状，需积极进行凝血功能的检测以及影像学检查。对于应用LMWH预防VTE，且有条件的单位，推荐术后次日监测血清抗Ⅹa水平，以指导LMWH的使用。

        推荐意见：术后早期除了关注VTE相关症状外，应进行D-二聚体检查，部分接受LMWH抗凝治疗的病人应检查FDP及血清抗Ⅹa水平（证据等级B，弱推荐）。

4.2    围手术期VTE预防——尽早下床活动    肥胖病人常存在高凝状态以及静脉血流淤滞，腹腔镜减重与代谢手术进一步增加围手术期静脉血流淤滞程度。术后病人如果转入重症监护室（ICU），则限制病人术后下床活动，显著增加VTE风险。尽管采用机械预防及药物预防，ICU病人VTE的发生率依然高达4%～15%［37］。美国学术性医院的减重外科病人，仅有2.8%的病人术后转入ICU［38］，术后使用ICU的原因包括呼吸衰竭、出血、吻合口漏、术中中转开腹、修正性手术［38］，其他的相关风险因素包括年龄偏大、男性、修正性手术、合并糖尿病、慢性呼吸系统疾病、阻塞性低通气等［39］。

        推荐意见：减重与代谢手术病人术后应严格控制进入ICU的指征，尽量避免转入ICU，以鼓励和方便病人在术后2 h开始下床活动（证据等级C，弱推荐）。

4.3    围手术期VTE预防——机械预防    机械预防包括间歇性充气加压泵（IPC）、梯度加压弹力袜（GCS）和足底静脉泵（IPPS），其作用机制是通过增强下肢深静脉血流而预防静脉血流淤滞［28-29］。一项回顾性研究比较围手术期两种不同的VTE预防策略，一组病人应用LMWH联合机械预防（n=435），另一组病人采用机械预防，并鼓励病人术后2 h即下床活动，仅对高风险病人联合应用LMWH（n=1257），联合应用LMWH和机械预防组病人DVT和PE的发生率分别为1.7%和1.1%，而后一组则分别为0.5%和0。此外，联合应用LMWH和机械预防组病人出血事件发生率为4.8%，而另一组仅为0.9%。研究结果表明，对于大多数的减重与代谢手术病人应用机械预防，鼓励病人尽早下床活动，保持足够的循环容量即可达到预防VTE的目的，对于少数高风险的病人可联合使用LMWH［40］。

        有关机械预防的应用时机问题，一项研究对行LRYGB的病人仅术前应用IPC，辅以术后尽早下地活动，术后30 dDVT和PE的发生率分别为0.3%和0.1%，出血相关并发症发生率0.7%［41］。然而由于未设对照组，此外对于VTE的诊断基于有症状者，并未筛查到无症状的VTE事件，因而该研究并不能充分支持仅需在术前应用IPC这一论点。另一项研究推荐在术中以及术后24 h之内应用IPC，对于VTE高危病人，停用IPC之后，给予LMWH，持续15 d，术后1个月、3个月和6个月VTE事件为0，需要输血治疗的出血事件发生率为1.08%［42］。

        目前尚无临床证据显示术后下肢按摩对VTE事件预防的作用。

        推荐意见：围手术期机械预防是预防VTE的有效手段，应在手术期间及术后不能充分下床活动期间使用，首先推荐IPC（证据等级B，强推荐）。

4.4    围手术期VTE预防——肝素、低分子肝素与磺达肝癸钠    肝素类药物是一种广泛应用的胃肠外抗凝剂，主要用于预防和治疗静脉血栓。LMWH分子质量小，皮下注射吸收比普通肝素快而规则，药动学特征更具可预见性，生物利用度达90%，半衰期长于普通肝素，约4 h。LMWH可与ATⅢ形成复合物，选择性抑制Ⅹa活性，而对Ⅱa及其他凝血因子作用较弱，故抗血栓作用强，而出血发生率低于普通肝素。由于肝素的强大的抗凝血酶的作用，易导致出血综合征，因而在减重与代谢外科围手术期，对于无严重肾功能不全的病人（肌酐清除率≥30 mL/min），优先推荐使用LMWH，常用的LMWH为依诺肝素、那屈肝素钙以及达肝素钠等［43］。

        磺达肝癸钠为人工合成的单靶点抗凝药，通过改良天然戊糖结构、非共价键与抗凝血酶活化部位特异性结合，选择性抑制Ⅹa因子，阻断共同凝血途径，减少凝血酶产生和纤维蛋白（栓子）形成，从而达到抗凝作用。有RCT研究结果表明，皮下注射磺达肝癸钠（5 mg ，1次/d）较依诺肝素钠（40 mg，2次/d）有更高的抗Xa活性、相同的临床有效性及安全性［44］，若病人不能耐受LMWH或普通肝素，可考虑皮下注射磺达肝癸钠。

        美国胸科医师学院临床指南推荐对于Caprini评分为3~4的病人，围手术期选择性使用机械预防或者药物预防VTE，而对于Caprini评分≥5的病人，建议联合使用机械预防和药物预防，出血风险高的病人，推荐仅使用机械预防，此外，应动态评估病人的VTE风险及出血风险，并及时调整预防策略［45］。

        无症状VTE是一个值得关注的问题。一项前瞻性随机对照研究比较了单纯应用GCS与联合使用GCS和LMWH预防VTE的临床结局，每组各包括75例病理性肥胖症病人，手术方式为LSG或者MGB/OAGB。第一组在围手术期持续使用GCS，并鼓励术后尽早下地活动，第二组病人除了同样应用GCS外，同时在术前12 h开始给予预防剂量的LMWH，持续2周。在出院时、术后2周和4周分别行下肢静脉多普勒以检测无症状的VTE，结果显示仅使用机械预防，术后无症状VTE的发生率为12%，而联合使用LMWH后，无症状VTE发生率为0［46］。

        尽管大量研究结果展示了在减重与代谢外科病人住院期间常规使用药物预防VTE的有效性和安全性，但是药物剂量及使用时机的选择，尚未有高级别的临床证据，而且不同中心的应用方案存在差异，一项研究分析了11 860例减重手术病人围手术期药物预防VTE的情况，其中5%的病人仅在术前使用药物抗凝，39%在术后启动，22%在术前和术后皆使用，其余22%住院期间并未使用药物抗凝［47］。然而根据密西根减重外科协作组及蓝盾医疗保险公司联合发布的VTE评分表，接受减重与代谢手术的所有病人，围手术期均需使用LMWH，根据风险程度决定预防剂量或者治疗剂量以及应用时限。

        目前减重手术肝素类药物最佳的预防剂量尚不十分明确，肥胖人群本身的药代动力学参数可能发生改变，标准预防剂量是否足够用于肥胖人群减重手术的VTE预防尚存争议。由于LMWHs为亲水性，因此大部分保留在血管内，对于脂肪组织过多的肥胖个体，若完全基于实际体重计算药物预防剂量，可能会增加出血的风险。对于LMWH的剂量是否需要根据BMI进行调整，一项前瞻性队列研究对于BMI＜50的病人皮下注射依诺肝素每12 h 40 mg，对于BMI＞50的病人使用每12 h 60 mg，显示对于高BMI的病人相应增大剂量，可有效预防VTE，并不增加出血事件发生率［48］。综合各研究结果，采用基于体重的剂量调整策略可能是合理的，但密切的血清抗Xa水平监测更有助于降低严重出血的风险。

        结合各项临床证据，推荐对于按照Caprini评分和密西根减重外科协作组/蓝盾保险公司VTE评分表评分均为高风险的病人，出血风险不高的情况下，围手术期在使用机械预防的基础上，应使用预防剂量的低分子肝素进行VTE预防，对于BMI＞50的病人，酌情增加剂量。LMWH的使用应于术前12 h启动，术后12~24 h重新启动，每 12 h或24 h皮下注射1次。若病人不能耐受LMWH或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠5 mg，术后6~24 h启动，每 24 h皮下注射1次。术后结合症状、血清抗Ⅹa因子水平或其他及实验室检查动态评估继续注射或者剂量调整的必要性。由于针对国人减重与代谢手术VTE预防的研究依然缺如，鼓励有条件的中心进行药物预防VTE的研究，为下一版指南提供证据。

        推荐意见：对于VTE高危病人，围手术期除了应用机械预防外，还需要在术前12 h给予预防剂量的LMWH，直至术后24 h后，或者病人可自由下床活动后进一步评估是否继续使用（证据等级B，强推荐）。

4.5    围手术期VTE预防——其他口服抗凝药物的使用          常见的口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂（华法林）、新型口服抗凝药物（NOACs）及抗血小板药物阿司匹林。目前尚无华法林用于减重手术围手术期VTE预防的证据，故不推荐。一些研究结果推荐使用新型口服抗凝药来替代LMWH，譬如利伐沙班，这类新型口服抗凝药是Ⅹa因子抑制剂，口服生物利用度＞80%，口服2~4 h即可达峰值血药浓度。然而新型口服抗凝药物在减重与代谢手术病人中现有的临床证据有限。利伐沙班和艾多沙班主要在胃内吸收。利伐沙班如果不经过胃而直接进入小肠，其吸收会降低29%～56%。理论上，这会导致其在预防减重手术VTE发生中效果不佳，尤其是在那些以缩小胃容积为主的手术中。另一方面，阿哌沙班在远端小肠吸收，不受pH影响，理论上对未行小肠旁路旷置的病人较为安全。不过，需要进一步研究以证实这些推论。达比加群是一种可逆性直接凝血酶抑制剂，作为前体药物给药，该前药由血清和肝酯酶活化。为了减少其依赖于酸性环境的吸收差异性，达比加群通常采用酒石酸微球给药，理论上会增加吻合口溃疡形成风险［49］。

        然而，一项利伐沙班应用于减重手术病人的药代动力学和药效学一期临床试验纳入12例病人，其中包括6例RYGB（平均BMI为38）和6例LSG病人（平均BMI为45），术前1日和术后3 d均口服10 mg利伐沙班，手术当日和术后3 d内应用皮下注射LMWH，结果显示术后30 d内无血栓栓塞事件和出血事件，减重手术并没有影响其药代动力学［50］。

        由于缺乏高级别临床证据，且减重与代谢手术由于改变胃肠道的生理功能，因而不推荐将新型口服抗凝药物作为减重手术病人的一线抗凝药物，直到有新的临床证据出现，再做进一步评价。

        抗血小板药阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用。目前阿司匹林用于围手术期VTE预防的证据仅来自骨科大手术，对于减重手术，低剂量阿司匹林可考虑用于需药物预防、且不能耐受低分子肝素/普通肝素又无法获得磺达肝癸钠的病人。

        推荐意见：其他新型口服抗凝药物对围手术期预防VTE的有效性、安全性及方案尚缺乏足够的临床证据支持（证据等级C，弱推荐）。

4.6    围手术期VTE预防——下腔静脉滤器的使用    对于极高VTE风险病人，包括极高BMI（＞55）、活动受限、静脉淤滞、肺高压、重度肥胖低通气综合征、高凝状态、既往VTE病史等，如果接受重大手术，有些专家建议在术前临时置放下腔静脉（IVC）滤器，以预防PE发生。然而对于减重与代谢外科病人，由于肥胖，使得IVC滤器的置放和取出操作更加困难，滤器对血流动力学的影响及全身的影响也更加复杂。一项研究结果显示VTE高风险病人在减重手术前置放IVC滤器，术后并发症及病死率反倒高于未置放IVC滤器的病人，术后的并发症和继发死亡多由IVC本身所引起［51］。此外，生命条形码数据系统（BOLD）数据库分析结果显示IVC滤器本身可增加VTE发生概率［23］，密西根减重外科协作组数据库显示在减重手术前置放IVC滤器后，术后DVT、PE、严重并发症发生率及病死率均显著增加［52］。此外，围手术期置放IVC滤器的病人，术后30 d非计划再住院率和再手术率均增高。

        结合已发表的临床证据，不推荐减重与代谢手术病人在术前置入IVC滤器预防PE。对于一些极特殊病例，譬如PE风险极高、出血风险极高而无法使用抗凝药物的病人，则在多学科讨论下做个性化临床决策。

        推荐意见：减重与代谢手术病人术前不推荐使用IVC滤器预防PE（证据等级B，强推荐）。

4.7    使用LMWH抗凝术中、术后发生出血的处理    术中和术后抗凝过度所导致的出血常与手术操作导致的出血相混淆，对于使用LMWH预防VTE的病人，应该关注出血相关并发症，需要监测生命体征、血小板计数、红细胞计数、血红蛋白以及红细胞压积，同时关注D-二聚体以及血清抗FXa水平。如果发生出血事件，首先评估出血量，通过静脉输液甚至输血的方式，维持循环稳定，同时积极排除并处理手术操作所导致的腹腔内或者消化道出血。如果主要是因为LMWH过量所致出血，出血量轻微，减量使用或者停用LMWH即可，如出血范围较广，则需要缓慢静脉注射鱼精蛋白以中和LMWH的抗凝作用，然而值得注意的是，鱼精蛋白并不能中和LMWH的抗Xa活性。

        推荐意见：围手术期抗凝治疗期间，应密切关注出血事件，如系LMWH抗凝过度，出血广泛，可选用鱼精蛋白进行中和（证据等级C，强推荐）。

5    出院后VTE预防与监测

PE是减重与代谢手术病人出院后死亡的首要原因。一项研究结果显示，减重与代谢手术后7 d内累积VTE发生率为0.3%（95%CI 0-0.8）、术后30 d内为1.9%（95%CI 0.5-3.2）、术后3个月为2.1%（95%CI 0.7-3.5）、术后6个月为2.1%（95%CI 0.7-3.6）［24］。对于BOLD数据库的分析结果显示，减重与代谢手术后，70%的VTE事件发生于病人出院后，其中绝大多数发生于术后30 d之内［23］，出院后发生VTE事件，死亡风险较未发生VTE的病人增加25倍［32］。因而对于VTE高风险病人，在出院后持续预防VTE显得非常重要。然而有关减重与代谢手术病人出院后延续抗凝治疗的方案及相应获益与风险，依然缺乏较高质量的临床研究。

        对于出院后持续抗凝时限问题，VTE高风险病人仅在住院期间给予抗凝治疗，可能时限不够。一项研究比较了仅住院期间给予预防剂量LMWH的病人和出院后应用LMWH延续10 d的病人，术后30 d VTE事件的发生率分别为4.5%和0（P=0.006）［53］，提示需根据病人出院时VTE风险等级延续抗凝治疗。目前，多数研究结果推荐出院后对于VTE风险高的病人应继续给予2~4周抗凝治疗。

        关于药物选择问题，更多的研究结果和临床实践支持肥胖病人出院后持续抗凝药物首选LMWH，因为除了其良好的药代动力学和药效学特性外，LMWH所引起的血小板减少症和骨质疏松的发生概率及程度，均优于普通肝素［54］。密西根减重外科协作组的队列研究结果显示，出院后使用LMWH持续抗凝治疗，有效性优于普通肝素，对于高风险病人VTE预防获益更大，但二者出血事件发生率没有差别［55］。

        关于剂量问题，各种研究结果不一，多数采用标准预防剂量或者治疗剂量，然而对于高BMI以及VTE高风险病人，标准剂量LMWH通常不能达到目标浓度，建议监测血清抗Xa水平，以确定是否需要调整药物剂量［56］。通常LMWH皮下注射4 h左右达到峰值血药浓度，而注射后4 h的血清抗Xa水平，与药效相关性最好，通常认为抗Xa峰值水平需要达到0.2~0.4 ku/L即可满足VTE预防需要［48］。

        推荐意见：对于接受减重与代谢手术的VTE高风险病人，出院后应持续接受LMWH抗凝治疗2~4周，并建议监测血清抗Xa水平，以指导药物剂量选择（证据等级C，弱推荐）。

6    结语

近几年来，越来越多的医院开展减重与代谢外科手术，手术量迅猛增长，病人安全问题值得重视。VTE是导致围手术期病人死亡的主要原因之一，然而，VTE也是可以预防的并发症之一，因而，围手术期VTE的监测与预防非常重要。鼓励开展减重与代谢外科相关VTE的基础与临床研究，为下一版指南的更新提供更多临床证据。

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（2021-12-13收稿）