2021ELSO指南：成人和儿童抗凝治疗

转自体外生命支持

2021ELSO指南：成人和儿童抗凝治疗

     对于大多数成人和儿童体外膜肺氧合(ECMO)患者来说，抗凝是必要的，以防止回路中凝血。本质上讲，抗凝最常见的副作用是出血。由于患者危重疾病、患者与ECMO回路之间的相互作用以及患者对疾病和ECMO回路的炎症反应，都会导致患者正常止血失衡，因此ECMO期间的抗凝是复杂的。

01

抗凝剂在ECMO中的作用机制及利弊分析

抗凝剂	作用机制	半衰期（min）	优点	缺点
普通肝素	与AT结合抑制凝血酶和Xa	成人60-90 儿童35-75	价廉，鱼精蛋白为解毒剂	可与其他血浆蛋白结合；HIT
比伐卢定	与凝血酶可逆结合	成人25 儿童15-42	不需AT	无解毒剂；防止血瘀证和肾功能不全
阿加曲班	抗凝血酶结合	39-51	不需AT；不被丝氨酸蛋白降解	无解毒剂；可调剂量；警惕肝功能障碍

02

抗凝试验的利弊分析

试验	优点	缺点	稀释凝血酶时间应用DTI
ACT	全血试验； 床旁检查； ECMO监测UFH基本方法； 应用广泛； 价廉； 检查血液对所有影响止血的因素的反应	受临床因素影响包括： 血小板减少或功能障碍；D-二聚体升高；纤维蛋白原降低或凝血因子缺乏；体温过低（简称高热）；血液稀释或贫血； 技术因素； 测量凝血级联的终点，但不能仅代表UFH效应	未获批DTIs
aPTT	ECMO外监测UFH的金标准 应用广泛； 床旁测试可用	不同ACT设备之间没有标准化；血浆测试患者本身以及患者之间的高变异性，尤其在婴儿；危重疾病中不可靠；受采血技术的影响（采血管组成及采血时间）；不同aPTT试剂之间没有标准化，需要使用新批次的试剂重新验证aPTT目标范围	是；DTI的标准测试
Anti-Xa Assay	基于UFH催化AT抑制Xa能力的UFH效应的具体测量；与aPTT相比，与UFH剂量相关性更好和较小变异性的的报告	血浆测试； 测试之间没有标准化； 使用外源性抗凝血酶或硫酸葡萄糖；显色测定；假的低抗Xa因子结果：血浆游离蛋白>50mg/dl,甘油三酯>500mg/dl,胆红素>6mg/dl	无
TEG/ROTEM	全血试验； 床旁试验； 提供有关凝血强度和纤溶作用信息	有限可用率； 研究费用昂贵； TEG和ROTEM之间不同； 描述与传统UFH和临床结果相关性的数据有限	是，有限数据
血浆稀释凝血时间	与aPTT相比提高了检测直接凝血酶抑制物的灵敏度； 不受抗磷脂抗体影响。	大多数中心不提供研究分析； 未获FDA批准用于监测比伐卢定(但批准用于达比加群和阿加曲班)	有限可用率
蛇毒凝固时间	对DTI浓度线性响应； 不受包括纤维蛋白原在内的凝血因子变化的影响。	研究分析(大多数中心不提供)； 未经FDA批准用于检测比伐卢定；	仅用于研究

03建议抗凝监测时间表

实验室检测	监测频率
ACT	Q1-2h
aPTT	Q6-12h
抗Xa因子实验	Q6-12h
血小板	Q6-12h
国际标准化比值	Q12-24h
纤维蛋白原	Q12-24h
全血细胞计数	Q12-24h
抗凝血酶水平	每天-必要时监测
血浆游离血红蛋白	每天
血栓弹力图/血栓弹性测定法	每天-出血或血栓并发症必要时监测

04

ELSO 建议的基于抗Xa水平的UFH 滴定和ACT目标范围

抗Xa因子目标范围(单位/毫升)	抗Xa因子水平(单位/毫升)	UFH变化率	ACT目标范围（s）
0.3-0.5	<0.3 0.3-0.5 >0.5	↑10%-20% 无变化 ↓10%-20%	↑10-20 无变化 ↓10-20
0.4-0.6	<0.4 0.4-0.6 >0.6	↑10%-20% 无变化 ↓10%-20%	↑10-20 无变化 ↓10-20
0.5-0.7	<0.5 0.5-0.7 >0.7	↑10%-20% 无变化 ↓10%-20%	↑10-20 无变化 ↓10-20

05

差异抗凝试验的调整规则

抗Xa因子（0.3-0.7IU/ml）	aPTT（60-90s）
	降低	正常	升高
降低	增加肝素	增加肝素	考虑因子缺乏和用FFP补足
正常	考虑高凝状态	不变	重复检测aPTT，若仍然高，考虑补充FFP
升高	可能性低，重复检测	重复检测，考虑高凝状态	减少肝素用量

06

血液检查目标及血液制品输注治疗

	目标	血液制品
血小板	≥100000×109/L（出血患者）； ≥50000-100000×109/L（无出血）	血小板 10ml/kg（最大2个单位）；
国际标准化比值	＜1.5 （出血患者）； ＜3（无出血）	新鲜冰冻血浆 10ml/kg（最大2个单位）
纤维蛋白原	＞1.5g/L（出血患者或术前）； ＞1g/L （无出血）	冷沉淀 1单位/5kg（最大6个单位）
血红蛋白	＞70-90g/L （考虑为患有青紫型先天性心脏病的新生儿和儿童设定较高的目标，或为稳定的成年患者考虑较低的目标）	浓缩红细胞 10ml/kg（最大2个单位）
抗血凝酶	＞50%-80%（＞0.5-0.8U/ml）,使用最大UFH无法达到抗凝目标时考虑抗凝血酶替代治疗	AT浓度： 凝血酶III（IU）= [所需的AT-目前AT]×体重kg/1.4

总而言之，目前的数据和实践表明，尽管儿童和成人之间存在一些明显的差异，但大多数ECMO患者应该使用抗凝。ECMO期间的血栓和出血处理应根据患者的个体和ECMO支持的情况量身定做。

管路材料的新发展和大型中心ECMO管理经验的增加可能会使更具具体的抗凝策略得以开发。我们建议每个中心根据经验和不同监测技术的可用性制定当地的抗凝策略。在处理复杂的出血性或血栓并发症或其他抗凝困难时，应考虑咨询血液学家或ECMO抗凝专家。多中心研究对于统一实践和改善患者结局至关重要。