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临床稳定的早产儿在恰当的时间及时出院，可缩短住院时长、减少住院费用、降低医院获得性疾病的风险。医护人员做好早产儿围出院期（早产儿出院前2周至出院后2周内）的规范化管理，有助于早产儿成功、顺利地回归家庭。本共识集中阐述了早产儿围出院期的管理目标、多学科团队职责及管理内容，提供了早产儿围出院期综合管理意见，供参与早产儿救治、管理的医护人员使用。出院前管理包括以新生儿科医护为主的团队对早产儿进行出院前评估和准备、出院医疗文书准备、家长培训，以及家庭准备指导；出院后的管理依靠多学科医护团队，采用多种形式继续对家长进行早产儿日常护理、喂养、疾病诊治的指导，并进行早产儿随访。  随着围产新生儿医学发展及危重症新生儿救治水平的提高，我国新生儿死亡率从1991年的33.1‰降至2018年的3.9‰，其中早产儿死亡率的下降是重要原因之一。在早期积极救治的基础上，把握恰当的时间点使早产儿出院并平稳过渡至家庭养育极为重要，不仅可缩短住院时长、减少住院费用、降低医院获得性疾病的风险，同时还可增加新生儿科包括新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）、新生儿病房、新生儿母婴同室病房可用的床位资源。 早产儿发育不成熟，其居家护理的要求更多、更高。由于有些早产儿出院时医疗问题尚未完全解决，生后第一年的再入院率和死亡率均较足月儿高，故出院后早产儿仍然是需要特殊关注的人群。早产儿出院后获得适宜的家庭照护有赖于家长（本文特指早产儿父母及家庭中参与早产儿照护的其他成员）掌握相应的照护知识和实践技能。做好早产儿围出院期的管理，有计划、循序渐进、有针对性地对早产儿家长进行喂养、生活照护、疾病相关照护及安全照护的培训，是保证早产儿健康成长的重要举措。 为加强及规范早产儿围出院期的综合评估和管理，使医护人员能够更加科学、准确、全面地评估早产儿状况及指导早产儿家长，更好地贯彻、落实2017年7月22日国家卫生健康委员会办公厅印发的《早产儿保健工作规范》，中华医学会儿科学分会新生儿学组、中华新生儿科杂志编辑委员会、中国医药教育协会新生儿护理分会共同制定本共识供医护人员使用，本共识努力兼顾全国不同地区、不同发展水平新生儿科的情况和可获得的资源，各机构可因地制宜借鉴。 新生儿科、儿科、儿童保健科、儿童康复科医生及护士，预防保健人员，社区访视人员，母乳喂养咨询师等。 1.早产儿：指胎龄<37周出生的新生儿，根据早产儿发育成熟度、早期疾病及并发症严重程度不同，其出院后面临的问题、需要的帮助不同。 2.出院时机：根据《早产儿保健工作规范》要求、结合各医院实际管理状况进行评估，早产儿符合以下出院标准时即为出院时机。 出院标准： ①校正胎龄≥34周； ②生命体征稳定，无呼吸暂停； ③达到完全经口/肠道喂养且耐受性良好； ④体重≥1 800~2 000 g且稳定增长； ⑤室温下能维持正常体温； ⑥疾病已愈、好转或家庭序贯治疗可行且安全； ⑦照护者有照护能力且已做好准备。 3.围出院期：指对接近出院时机的早产儿进行出院前准备，并在出院后首次随访前继续提供安全保障工作的时期。此阶段是早产儿逐渐稳定、完成医院到家庭养育过渡的时期，也是家长学习、掌握早产儿家庭养育、护理技能并逐渐了解早产儿的重要时期。根据早产儿基础状况不同，围出院期时长会有调整。本共识将其定义为早产儿出院前2周至出院后2周内的时期。 4.出院计划：即早产儿管理团队充分评估早产儿，根据出院标准预估出院时机，安排出院前需要完成的各项准备工作。 5.出院准备：包括制定出院计划后，动态进行早产儿评估、针对性开展各项诊疗护理工作，开展及完成早产儿家长培训等，以提高家长独立照护早产儿的能力和技术水平，以及应对紧急状况的能力，支持家庭参与，减少焦虑、提升信心。 6.家庭参与式照护：是在家庭为中心和发展性照护模式基础上延伸出的一种照护模式。强调家长（特别是父母）是早产儿照护的核心力量，医护人员承担指导者的角色，在专科护士对家长进行教育和指导的前提下，允许家长进入NICU或母婴同室参与早产儿住院期间非医学性常规生活护理。 7.出院后随访：早产儿出院后，家长定期带其到医院体检，接受喂养及发育指导，进行体格检查、神经系统发育评估和疾病筛查与治疗。建议至少随访至校正年龄2~3岁。 8.明显危及生命事件：指突发、令照护者恐惧的事件，包括呼吸暂停、肤色改变（苍白、灰、青紫、红斑或充血）、肌张力改变（松软、僵硬）、憋气、窒息等。 早产儿围出院期管理的目标是在医院、社区医院与早产儿家庭之间架起一座沟通、互助的桥梁，保障出院早产儿安全，减轻家庭压力，提高家长照护早产儿的能力以及家庭序贯治疗的能力，提高随访依从性，降低再入院风险，更好地保障早产儿健康。 早产儿围出院期管理的有效实施需要核心管理团队和多学科团队的共同参与。 1. 新生儿科核心管理团队：由新生儿科负责人、护士长/专科护士及早产儿主管医护组成。在新生儿科负责人、护士长/专科护士的指导下，完成围出院期综合管理的实施并不断进行质量改进；主管医生根据早产儿状况和多学科团队意见，制定个体化的早产儿出院后继续治疗、随访和疾病预防计划；主管医生与责任护士协同完成早产儿评估、家长教育及培训、出院宣教等。见表1。
2. 多学科团队 （1）母乳喂养咨询师： ①协助新生儿科责任护士对家长进行母乳喂养知识及技能培训； ②参与特殊病例讨论； ③电话随访出院后2周内早产儿母乳喂养及体重增长情况。无母乳喂养咨询师的单位可由责任护士完成相应工作。 （2）其他专业人员：早产儿个体状况决定专科医生参与情况，包括但不限于呼吸、消化、营养、心血管、内分泌、神经、康复、眼科、耳鼻喉科、临床药师等专科医生，儿童保健科医护人员、预防保健人员、社区访视人员对早产儿常规和系统的保健亦很重要。 根据早产儿医疗、护理团队对早产儿各项生理指标、疾病状况的判定，各医院早产儿出院标准，结合早产儿家长状况，院外继续治疗的可行性、安全性，综合评估后个体化启动围出院期。启动围出院期后，按管理内容逐项完成各项工作。 1.早产儿的评估及准备：早产儿的评估在其诊治过程中持续进行，围出院期评估是此过程的延续，且个体化特点突出。早产儿评估工作涉及多学科团队，由新生儿科负责人统筹指导，新生儿科主管医生、责任护士负责落实。在全面评估的基础上进行相应的出院准备工作。见表2。
（1）喂养：通常早产儿出院时已实现全经口喂养，仅极少数并发症比较严重的早产儿管饲出院。评估目前喂养方案下，早产儿喂养耐受情况、液体摄入量及能量满足需求情况、体格生长状况，以及喂养过程中生命体征的稳定性。根据喂养状况及效果制定出院后短期内喂养方案。 （2）体格生长：包括体重、身长、头围，结合出生时各指标状况，可用于评估住院期间营养支持效果。关注出院时各指标测量绝对值、住院期间增长速率及趋势、在同胎龄同性别人群生长曲线中的百分位数，帮助评估、指导喂养方案的制定，并作为出院后随访营养管理、体格生长评估的基础。 （3）生命体征稳定性：通常情况下，早产儿出院时呼吸、心率、体温维持稳定，无呼吸暂停；有呼吸系统慢性并发症的早产儿，在家庭呼吸支持治疗下，也需符合上述标准，且脉搏氧饱和度可维持在0.90~0.95。 （4）疾病及并发症诊治情况：明确疾病诊断、病情严重程度、并发症情况，核实必要的、有针对性的器官系统评估、检查完成情况，包括体格检查、实验室检查、影像学检查、神经发育及功能评估等。确认当前治疗的有效性、家庭序贯治疗的可行性、安全性，必要的专科医生会诊已完成。明确出院后首次随访时需要进行的检查与评估，并针对性地就早产儿疾病需要常规开展的检查做出计划。 （5）预防和治疗用药：根据早产儿特点、疾病及并发症、辅助检查情况决定出院带药，包括常用的维生素D、铁剂等预防用药，以及个体化治疗用药。 （6）疾病筛查及检查：按照新生儿疾病筛查、高危新生儿疾病筛查及后续管理要求，逐项核实各项工作完成情况及存留问题，在此基础上制定后续检查计划或转诊计划，并确保后续进一步检查信息已告知父母或其委托的监护人。 主要包括： ①新生儿疾病筛查； ②听力筛查； ③新生儿先天性心脏病筛查； ④早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）筛查：无筛查条件和（或）治疗条件的单位，应及时转诊ROP早产儿，以确保其得到及时诊治。筛查无ROP或ROP无需立即治疗的早产儿，制定计划，出院后按眼科医生建议进行随访；需立即治疗的ROP早产儿，完成治疗后方可出院。 （7）预防接种：明确已完成和未完成的预防接种项目，预防接种完成的时间，确认告知早产儿父母或其监护人预防接种相关信息，以及特殊早产儿后续完成预防接种的途径。 （8）其他：注意评估头型、耳形、血管瘤等；监测仰卧位睡眠时心率、脉搏氧饱和度，完成安全睡眠评估；需要家庭监测心率、脉搏氧饱和度的早产儿，需要对自购的家用设备进行校准；推荐使用“摇篮式后向”汽车安全座椅，出院前完成汽车座椅的耐受性与安全性评估。 2.出院医疗文书的准备：为早产儿出院后家庭护理及治疗、就诊、随访提供信息。出院医疗文书不仅包括早产儿基本信息，还包括完整的出院诊断、住院期间主要诊疗经过、疾病及并发症恢复情况、出院时主要体格检查情况、存留的问题、出院时治疗及用药情况、出院带药服用或使用方法、后续随访时需要进一步完善的检查内容及计划、个体化的随访要求等，明确告知家长围出院期喂养方案，包括奶的种类、母乳强化剂的使用及用量、每次喂养量、每日喂养次数。告知早产儿出院后首次随访安排，包括随访时间、地点、人员、任务、预约电话。对于有时间限制的检查，应标明就诊时间。 3.家长培训 （1）家长培训的主要内容： ①环境卫生与安全：保持家庭环境卫生、温湿度适宜，避免人员聚集；手卫生时机及方法，减少感染风险的措施；保证安全睡眠，预防婴儿猝死综合征的体位及睡眠环境；汽车安全座椅的使用；寻求早产儿医疗帮助的途径并确认其可及性。 ②日常观察与护理：早产儿视听觉发育的观察方法，学习认识正常的呼吸、肤色、肤温、吃奶状况、腹部情况、肢体活动、反应性、排尿及排便状况；袋鼠式护理、洗浴、保暖及抚触方法；头型矫正及维护、保护髋关节正常发育的包裹方法。 ③喂养：掌握早产儿出院时的喂养方法，遵照出院医疗文书中喂养方案喂养；鼓励继续母乳喂养并予以指导，对需要使用母乳强化剂的早产儿，告知母乳强化剂使用方法及注意事项；对不需要母乳强化剂的早产儿，鼓励直接哺喂母乳并培训哺喂方法；对于配方奶喂养的早产儿，与家长核实出院后短期内使用的配方奶种类，并指导配方奶冲调方法；学习识别早产儿饥饿信号，告知逐渐增加奶量及观察喂养耐受性的方法；喂养前后的常规护理、喂奶和挤奶用具的使用和消毒方法；识别喂养相关异常情况，如呕吐、腹胀、大便性状异常等。 ④体格生长监测：关注体重、身长、头围，告知获得生长曲线的途径及使用方法。 ⑤院外用药及继续治疗指导：包括用药剂量及方法，家庭氧疗、雾化吸入治疗的方法及注意事项，脉搏氧饱和度监测方法，家庭治疗逐渐撤除的方法等。 ⑥异常情况的识别、就诊及明显危及生命事件的处理：告知早产儿异常情况及时就诊的必要性，异常情况包括但不限于呕吐、呛奶及异物吸入造成的窒息，咳嗽、呼吸异常、呼吸暂停，体温异常（发热或体温过低），腹胀、排便异常，脐部异常、皮肤异常、惊厥等。对家长进行海姆立克法急救培训及婴儿心肺复苏培训。 ⑦疾病筛查及预防接种：告知必要性、重要性及时间窗。 ⑧亲子关系的促进：照护早产儿时维持稳定的情绪。 ⑨特殊早产儿的照护：吸氧、肠造瘘、管饲喂养、气管切开、吸痰等特殊早产儿的照护和注意事项等。 ⑩出院后随访：个体化门诊随访计划的目的、意义及流程、方法，强调随访时需携带出院诊断书等。 （2）家长培训的主要方式：为加深家长掌握早产儿护理技巧的熟练与重视程度，应采取多种方式联合宣教与培训，循序渐进，鼓励家长作为早产儿照护的核心者，变被动学习为主动实践。 ①母婴同室、家庭参与式照护：有条件时尽可能增加家庭参与式照护的机会，鼓励出院前进行袋鼠式护理，促进家长适应父母角色，全方位学习及提高早产儿观察、照护、养育、治疗、处理明显危及生命事件的能力； ②家长课堂：利用视频和现场示教等形式进行规范化培训； ③个体化培训、指导：让父母到早产儿床旁进行个体化的指导及实践，也可以采用情景模拟的方法； ④微课堂：利用微信平台、会议软件等进行线上多次网络培训和答疑，确保家长熟练掌握早产儿照护技巧； ⑤出院宣教手册：尽可能设计、撰写图文并茂的宣教手册，向家长发放； ⑥同伴支持：早产儿家长之间互相学习，进行知识、技能分享，提供情感支持，可邀请有成功养育早产儿经验的家长进行分享； ⑦其他线上教育方式：制作视频并生成二维码，供线上扫码观看，设计具备多种教学版块的应用程序和小程序等。 （3）家长培训注意事项： ①创造母婴同室条件，鼓励家庭参与式照护； ②培训计划个体化； ③建立书面的照护内容检查清单（表3），确保家长获得完整的指导； ④让家长了解早产儿需要的额外照护和密切监护的重要性，不要夸大早产儿的脆弱性和风险，以免因过度保护限制早产儿发育和社会发展； ⑤父母应与早产儿兄/姐沟通早产儿状况，使兄/姐懂得如何保护早产儿； ⑥告知家长积极回应式的照护对早产儿具有重要意义； ⑦对早产儿家长的培训延续至出院后。
4.家庭准备指导 经过前期家长培训，关注早产儿家长家庭养育能力、家庭养育环境、家庭治疗的可行性与安全性，以及家长的其他教育需求，为早产儿安全出院做准备。 （1）家庭养育能力：关注早产儿家长经过培训后能力的提升，包括居家照护的基本知识、技能、态度，家庭支持情况，喂养技能掌握情况，亲子关系及回应性照护、急救、安全防范意识和能力等，以及家长的心理精神状态。 （2）家庭养育环境：指导养育的空间、亮度、安静程度、温湿度及环境卫生情况，早产儿床的安全性及床上物品的材质、柔软度和尺寸等。 （3）家庭治疗的可行性与安全性：审核治疗设备准备情况，包括制氧机、湿化器、监护仪、呼吸机、雾化治疗仪等功能是否良好，并在医院内进行调试，对出院时需管饲、存在肠造瘘、气管切开的早产儿家长，进行相关护理能力评估。家庭用氧安全指导包括用氧环境、用氧浓度的调整、目标脉搏氧饱和度范围和恰当报警范围设定、逐步撤离氧气的方法，以及使用氧气时做好鼻部皮肤黏膜保护、用品清洁消毒等。 （4）了解家长进一步培训的需求：根据早产儿个体情况，评估家长对前期培训内容的掌握程度，必要时重复培训。 早产儿出院当日应情况稳定，早产儿主管医生、责任护士核实《出院前早产儿评估卡》、《早产儿家长培训及家庭准备情况检查清单》已完成，核对接早产儿出院家长（需为父母或其委托的监护人）的信息，与家长一起做好早产儿身份识别，查验早产儿出院用物，向家长介绍出院医疗文书，强调随诊时间，提醒提前预约，强调特殊检查预约时间。如有条件可以建立线上电子病历，方便与儿童保健、康复、社区等机构互联互通。 1.管理团队 新生儿科/儿童保健科医生、护士对早产儿进行整体评估、多方面指导，完善必要的检查；护理团队配合测量体格生长指标，对早产儿家长做进一步照护指导，随访预约及管理；母乳喂养咨询师帮助解决母乳喂养中的问题，做直接哺喂母乳的指导；合并其他专科疾病的早产儿，根据病情，可能需要专科医生参与。 2.管理方式 出院后早期管理可采取多种形式，并建立随访数据库。（1）医院就诊：①按计划门诊随访：围出院期的随访通常是早产儿出院后首次随访，需要建立档案，根据早产儿状况完成后续随访预约；②门急诊就诊：有特殊情况的早产儿需及时到新生儿科门诊、儿科门急诊就诊。 （2）咨询、指导：采用互联网+的模式，早产儿出院后数日内护士进行电话随访，为早产儿家长提供日常养育指导及资料，采用医院微信公众号或其他线上方式进行居家照护问题解答。 （3）其他：人力资源充沛的新生儿科，早产儿出院后可以开展：①家庭访视：主要针对出院后需要继续家庭治疗的早产儿，医护同时参与或由护士完成，主要帮助解决家庭治疗中的具体问题，访视频率、每次时长取决于早产儿个体情况及家长的需求；②早产儿护理咨询门诊：针对母婴居家照护中出现的问题进行咨询和解答。 保障和促进早产儿从住院期间的医疗、照护顺利过渡到出院后居家照护及养育是一件非常重要的工作，出院前2周至出院后2周是早产儿完成上述转换的重要时期，核心专家组于2022年2月4日将此段时期确定为围出院期。通过广泛查阅、认真筛选文献，梳理共识提纲，于2022年4月12日形成初稿，经7次线上讨论，形成讨论稿。 2022年6月1~10日，分别向中华医学会儿科学分会新生儿学组、中华新生儿科杂志编辑委员会、中国医药教育协会新生儿护理分会成员共162位专家发送征求意见稿。所有专家均回复并对共识提出了358条修改意见和建议，核心专家组针对所有意见进行了4次讨论和修改，形成终稿。本共识参与制定人员均有丰富的NICU医疗、护理或管理经验，均声明无利益冲突。
来源：中华新生儿科杂志 |
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